PSYCHOLOGIE MEDICALE (PROF. I. PELC)
 
 
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TABLE DES MATIERES - (dernière mise à jour : le 16 février 2004)

1. ELEMENTS DE THEORIE DE LA COMMUNICATION
1.1. Aspects psychologiques de la relation médecin-malade
1.2. L'analyse transactionnelle
1.3. Technique des groupes "BALINT"
1.4. Eléments pour l'entretien avec le patient

2. INTRODUCTION AUX PSYCHOTHERAPIES
2.1. Définition et objectifs d'une psychothérapie
2.2. Aspects communs des psychothérapies
2.3. Formes de psychothérapies
2.4. Exemple de techniques psychothérapeutiques : la psychanalyse freudienne

3. ELEMENTS DE PSYCHOPATHOLOGIE GENERALE
3.1. De l'adaptation à la décompensation
3.2. Le trouble primaire et les réactions secondaires
3.3. La recherche étiologique
3.4. Le relevé psychopathologique
3.5. Troubles de la pensée
3.6. Troubles du niveau de conscience
3.7. Troubles de l’orientation
3.8. Troubles de la mémoire
3.9. Troubles des perceptions
3.10. Troubles des affects
3.11. Troubles du comportement
3.12. Troubles de la personnalité
3.13. Troubles des relations à autrui

4. MEDECINE PSYCHOSOMATIQUE
4.1. Le concept psychosomatique
4.2. Pathogénie - Théorie psychosomatique
4.3. Orientation thérapeutique

5. ANALYSE ET MODIFICATION DU COMPORTEMENT
5.1. Notions théoriques et corrélations cliniques
5.2. Techniques cliniques d'analyse et de modification du comportement
5.2.1. Exemples de techniques
5.2.1.2. Techniques d'apprentissage de nouveaux comportements
5.2.1.3. Action sur l'état de stress

6. ALCOOLISME
6.1. Définition et clinique
6.2. Psychopathologie
6.3. Le traitement
6.4. L’intoxication aiguë à l’alcool
6.5. L’ivresse pathologique
6.6. Les menaces
6.7. La réaction alcool/disulfiram (Antabuse)
6.8. Avis demandé d’urgence par l’entourage du patient
6.9. Alcoolisme et médecine du travail
6.10. Prévention des rechutes

7. LE SUICIDE
7.1. Importance et spécificité du problème
7.2. Le syndrome pré-suicidaire
7.3. Attitudes devant le suicidaire
7.4. Attitudes auprès de patients ayant fait une T.S.
7.5. Remarques

8. BIBLIOGRAPHIE
 

1. ELEMENTS DE THEORIE DE LA COMMUNICATION

L'existence de toute vie sociale est nécessairement liée à la possibilité donnée aux individus de communiquer entre eux. La communication se fait non seulement de façon verbale, par un échange de mots, d'idées, de sentiments, mais également de façon non-verbale (ou infra-verbale), par des gestes, des attitudes, des mimiques.

-  Il est impossible de ne pas communiquer : si par l'ensemble de notre attitude on ne suscite rien qui induise le contact avec autrui, on manifeste ainsi, de façon parfois très claire, que l'on ne souhaite pas communiquer, on communique ainsi quelque chose de très précis.

-  Dans toute communication on distingue deux aspects : le contenu (ce qui est réellement dit, appelé également sens manifeste ou signifié) ainsi que le type de relation qui unit les individus en communication (la façon dont s'établit la communication appelée également sens latent ou signifiant). Un même contenu peut être exprimé de façon très dissemblable par deux personnes et possède, de ce fait, une valeur d'information très différente. En règle générale la relation, la façon de s'exprimer, "collent" à ce qui est dit et est, de ce fait, perçu adéquatement. Cependant, on sait qu'il peut y avoir parfois de très grandes discordances, voire une opposition, entre ce qui est dit et la façon dont cela est exprimé. On ne s'étonnera donc pas que le message soit parfois mal interprété ou, en tout cas, ressenti de façon peu satisfaisante. Ainsi, une attitude hyperprotectrice, rassurante à l'excès vis-à-vis d'un patient sera, on le sait, souvent source, au contraire, d'inquiétude pour lui.

- Types de communications
Soit, deux personnes, A et B

a) La communication est acceptée de part et d'autre, on parle alors de dialogue ou d'acceptation
b) L'une ou l'autre personne manifeste l'une ou l'autre forme d'opposition à la communication, on parle de refus.

Il existe plusieurs façons de refuser la communication :

1. L'annulation : une des deux personnes manifeste clairement et explicitement, verbalement ou non-verbalement, qu'elle ne souhaite pas communiquer. La communication est empêchée et elle s'interrompt tôt ou tard.
2. Le rejet : l'une des deux personnes ou les deux rejettent plus ou moins systématiquement le contenu de ce que l'autre lui communique. Cependant, une telle communication peut durer très longtemps, les protagonistes n'étant pas d'accord sur les thèses, les opinions en présence.
C'est typiquement le cas d'un débat contradictoire.
3. Le déni : ceci est une forme plus subtile, et d'ailleurs pathogène, d'opposition à la communication : il semble exister un pseudo-accord sur le contenu, sur ce que l'on dit, alors qu'il existe plus fondamentalement un refus d'établir réellement la relation avec d'autres individus.

Le rejet se pratique très régulièrement dans le cadre de la relation parents/enfants, les premiers interdisant aux seconds de faire l'une ou l'autre chose (refus du contenu) mais ceci, habituellement, dans le cadre d'une attitude claire et précise, d'une relation et d'une ambiance chaleureuse qui font que le contact parents/enfants se maintient dans de bonnes conditions.

Au contraire, une attitude systématique de la part de parents vis-à-vis d'un enfant, par laquelle on lui manifeste un pseudo-accord sur tout ce qu'il fait, alors qu'au fond on ne prend pas l'enfant en considération en tant que personne (refus de la relation conduisant à un refus de la personne elle-même) peut conduire à faire apparaître chez cet enfant des pathologies parfois très graves.

On a ainsi montré que certaines formes de schizophrénie (forme de psychose) étaient à mettre en relation avec de telles attitudes de communication durant l'enfance où, de façon systématique, des attitudes de déni ont existé de la part des parents vis-à-vis de l'enfant. Cette attitude qui conduit à ne pas prendre en considération la personne elle-même, empêche l'organisation cohérente de la personnalité et conduit effectivement à une dissociation de celle-ci qui font que le schizophrène apparaît plus tard comme un être peu cohérent, ambivalent, n'ayant pas d'unité dans sa personnalité; caractéristiques de la personnalité schizophrénique. Ce type de communication, s'il est pratiqué systématiquement, peut donc devenir source de pathologie.
 

- Satisfaction du patient et qualité de sa collaboration au traitement

En psychologie médicale, on se préoccupe de plus en plus d'étudier la qualité de satisfaction que ressent le patient au cours de son traitement, ceci non seulement par respect déontologique mais également par souci d'efficacité. On a, en effet, montré que la qualité de la satisfaction est l'un des facteurs principaux qui conditionnent la collaboration du patient au traitement, collaboration indispensable quelle que soit la forme du traitement appliqué.
Or, la plupart des enquêtes montrent que 30 à 50 % des patients (de médecine générale) ne sont pas satisfaits du type de contact qu'ils ont avec leur praticien. Ils lui reprochent, avant tout, le manque d'information qu'ils reçoivent au sujet de leur maladie ainsi que du traitement qui leur est appliqué.

Interrogés sur les raisons de ce manque d'information, les praticiens estiment :

    1°) que cela tient au manque de temps


    2°) au fait que le patient ne demande pas, en général, à être clairement informé de ce qu'il a
    3°) qu'ils ont le sentiment que le malade ne désire pas connaître les détails du diagnostic et du traitement
    4°) que d'autres membres de l'équipe de soins ont déjà fourni cette information au patient
 

Observation de patients hospitalisés pour intervention chirurgicale

-  Un premier groupe de ces patients a été traité comme à l'habitude en leur fournissant peu d'informations quant à la maladie, à la technique de l'intervention et à l'utilité des médicaments à prendre par la suite.

-  Un deuxième groupe de patients a été, au contraire, particulièrement informé, par l'ensemble de l'équipe soignante, de leur maladie, du traitement et de la façon dont allaient agir les médicaments.

Les patients de ce deuxième groupe ont pu quitter l'hôpital plus précocement que ceux du premier, ils se sont moins plaints de douleurs postopératoires et ont nécessité l'administration en moindre quantité de médicaments antalgiques.
En fait, le patient ignorant de son état, devient anxieux et on connaît l'impact nocif de l'anxiété sur l'équilibre neuro-végétatif d'un sujet (stress) qui influence largement les processus de guérison, en particulier, la cicatrisation (psychosomatique). De plus, le patient mieux informé de son traitement aura plus facilement tendance à suivre plus aisément les instructions médicales. Par manque d'informations, certains patients vont également appliquer le traitement de façon souvent erronée.
 

Observation de patients présentant un ulcère gastro-duodénal et auxquels on propose habituellement de manger fréquemment de petits repas au cours de la journée

-  Un certain nombre de ces patients n'avaient pas suivi cette dernière instruction car ils étaient convaincus qu'en ayant de nombreux repas ils augmentaient la sécrétion d'acidité gastrique et aggravaient ainsi la pathologie...

Lorsqu'on donne une information au patient, il y a également lieu de s'assurer, en le lui demandant, s'il a exactement compris ce qu'on a voulu lui dire.
 

1.1. Aspects psychologiques de la relation médecin-malade

On désigne sous le terme de relation médecin-malade, l'ensemble des conditions psychologiques qui vont influencer le type de contact qui s'établira entre le médecin et son patient.
Certaines conditions sont inhérentes à tout acte médical : le patient est nécessairement un individu qui vient chercher de l'aide auprès d'un autre qui possède nécessairement un savoir et un savoir-faire; ce qui contribue à créer d'emblée un climat de confiance et d'aide thérapeutique. D'autres facteurs peuvent conditionner le type de contact qui va s'établir :

-  Les conditions de la pratique médicale (en cabinet privé ou à l'hôpital; sur rendez-vous ou en urgence; médecin travaillant seul ou faisant partie d'une équipe).
-  L'idée que se fait le patient du médecin avant de le rencontrer
-  Pour le médecin, l'évolution de cas similaires chez des patients qu'il a rencontrés auparavant
-  Etc. ...
 

En fait, médecin et patient auront tendance tous deux à réagir en fonction de leur expérience personnelle passée, tant professionnelle (pathologie similaire ou médecin semblable rencontré) que émotionnelle (le premier contact peut éveiller des sentiments de sympathie ou d'antipathie vis-à-vis d'un patient qui, dès le premier abord, manifeste une attitude qui en rappelle certaines rencontrées auparavant auprès d'autres patients). Lorsqu'on travaille au sein d'une équipe, l'attitude psychologique qu'adoptera un praticien vis-à-vis de son patient peut également être colorée par les relations et conflits qu'il a avec ses collègues ou avec ses supérieurs hiérarchiques. Ainsi, un jeune praticien travaillant au sein d'une équipe, pourra être tenté, afin de faire preuve de ses capacités vis-à-vis des autres, de pratiquer un type de médecine très interventionniste, avec un excès d'investigations et d'examens, afin de montrer qu'aucune éventualité ne lui échappe, ... mais ceci toujours dans l'intérêt du patient. Certains aspects de la personnalité du praticien pourront également se répercuter de façon nocive sur la pratique : un praticien supportant mal de paraître dépendant fera rarement appel à l'avis de ses collègues dans une communauté hospitalière... D'autres, particulièrement sensibles à l'échec, engageront le patient dans une série de thérapeutiques successives, toutes aussi inefficaces les unes que les autres, alors que la  seule attitude raisonnable serait que le praticien dise au patient qu'il ne voit pas, personnellement, de solution adéquate à son problème et l'engage éventuellement à demander un avis à un collègue.

De même, le patient se montrera difficile, méfiant, voire agressif si quelque chose dans l'attitude du praticien évoque en lui des expériences désagréables de son passé.
Dans tous les cas, des mécanismes de transfert interviennent : projection du patient (du praticien) sur le praticien (le patient) d'attitudes, de sentiments que l'on a eus auparavant vis-à-vis de personnages significatifs du passé personnel.
Deux notions sont intéressantes, se sont la dépendance et la régression.

La dépendance

Le patient consultant le médecin lui abandonne, sur le plan symbolique tout au moins, une part de son indépendance et s'en remet à lui pour une part de ses responsabilités et décisions. Il s'établit ainsi entre patient et praticien une forme de dépendance (de même que l'enfant est dépendant de ses parents). Cette situation particulière est, en général, bien acceptée de part et d'autre et contribue à la confiance que place le patient en son médecin ainsi qu'aux soucis de responsabilité et de prise en charge manifestés par le praticien vis-à-vis de son patient. Cependant, dans certains cas, cette situation réactive, le plus souvent inconsciemment, des conflits anciens de dépendance que le sujet a vécus en tant qu'enfant vis-à-vis du monde adulte. C'est ainsi que certains patients pourront apparaître comme particulièrement difficiles, discutant sans cesse les directives du praticien, essayant de contrôler ce qui leur est proposé, manifestant des attitudes d'opposition, etc... ceci afin de ne pas vivre, si peu soit-il, cette dépendance. Ces patients changeront souvent de médecin, feront fréquemment des sorties exigées à l'occasion d'hospitalisations, feront de l'automédication, etc... (attitude de contre-dépendance). De même, certains praticiens auront difficile à assumer ce rôle plus directif, ils hésiteront à donner des avis, des conseils à leurs patients, leur laissant sans cesse le choix des décisions et ils manifesteront de l'agacement lorsque le malade montre des attitudes de dépendance et de passivité (« faites un effort, ne vous laissez pas aller, etc... »).
Au contraire, d'autres patients trouveront un bénéfice psychologique évident à se mettre en situation de dépendance excessive vis-à-vis du praticien (« faites de moi ce que vous voulez... mais cela doit réussir... »). Le praticien pourra, lui, également être tenté de prendre dans cette relation un rôle excessivement directif, ne laissant au patient aucune possibilité d'initiative ni de participation au traitement, cela se manifestera, entre autres, le plus souvent inconsciemment, par une absence d'information au patient des éléments du diagnostic ou des modalités de traitement.
 

La régression

Tout individu en situation de difficultés physiques ou psychologiques tend à manifester des attitudes psychologiques régressives qui sont un retour à des comportements quelque peu similaires à ceux qui étaient les siens à un stade infantile de son développement psychologique. On rappellera que les réactions infantiles sont, par opposition aux attitudes complexes de l'adulte, marquées par des attitudes simples, peu structurées, peu différenciées et mal adaptées aux exigences du monde extérieur.

L'état de maladie ou plus simplement de douleur, est évidemment une situation qui peut favoriser la régression. Les caractéristiques essentielles en sont (voir développement psychologique de la personnalité) :

La réduction temporo-spatiale de sa personnalité : comme l'enfant, le malade vit de plus en plus le moment présent, devient incapable d'anticiper le futur et de tenir compte de ses expériences passées. Il se désintéresse progressivement de ce qui ne touche pas l'immédiat. Comme l'enfant, il a également tendance à limiter son champ spatial de déplacement; soit, réellement à cause d'un handicap physique, mais également souvent du fait d'attitudes psychologiques de repli qui font que le patient reste dans son fauteuil, reste dans son lit...

L'égocentrisme : le malade n'accorde d'importance aux événements que par rapport à lui-même et devient progressivement incapable de manifester de l'intérêt pour les autres personnes de son environnement.

-  La régression favorise les mécanismes de transfert : en situation de maladie, le patient projettera beaucoup plus intensément sur les personnes de son environnement (en particulier sur le médecin) des sentiments, des attitudes qu'il a eus durant son enfance vis-à-vis de personnages significatifs. Ceci peut favoriser l'état de dépendance ou l'expression de sentiments agressifs ou d'hostilité vis-à-vis du médecin (un bon ou un mauvais père, une bonne ou une mauvais mère). La relation médecin-malade pourra, dans certains cas, évoquer celle de l'enfant vis-à-vis d'une mère chaleureusement maternante ou, au contraire, d'un père excessivement autoritaire.

La régression est d'autant plus importante que :
-  Le malade est plus globalement atteint dans son intégrité physique ou psychologique.
-  Que la maladie s'est installée de façon plus brutale

Ainsi, de grands malades, fortement invalidés, ne pouvant quitter leur lit, seront souvent vécus comme des malades "faciles" et susciteront souvent de la part du personnel infirmier, des attitudes d'attachement, de maternage. Ce sera le contraire pour des "petits malades", peu invalidés, obligés de passer un temps à l'hôpital pour une observation et qui y garderont toutes leurs habitudes d'adulte (se déplacer beaucoup, fumer, etc...). Si des modalités particulières ne sont pas prévues pour canaliser ces "comportement non-régressifs", des difficultés d'adaptation surgiront sans cesse.
L'évolution vers la guérison impliquera nécessairement une reprise d'autonomie du patient par rapport à son état de dépendance antérieur. De même que l'enfant, le malade pourra passer par des phases critiques dans ses relations avec l'équipe de soins. Si pendant la phase aiguë de la maladie le personnel soignant se doit d'avoir une attitude d'autant plus directive face à la passivité du patient, au cours de la guérison, il faut favoriser une participation de plus en plus active du patient, ce qui implique des attitudes beaucoup moins interventionnistes de la part de l'équipe de soins. De plus en plus ces deux phases "régression" et "reprise d'autonomie" tendent à être imbriquées dans les conceptions actuelles de traitement (mise en activité de plus en plus précoce d'un patient atteint d'un infarctus du myocarde).
Dans le cas de maladies chroniques, le patient a, en général, trouvé un mode personnel d'adaptation à son handicap et des interventions dites "médicales trop directives" seront mal acceptées si le patient n'y est pas préparé.
 

1.2. L'analyse transactionnelle

Il peut être important, en cas de difficultés relationnelles avec un patient, de se faire une idée du type de communication que l'on établit avec lui. L'analyse transactionnelle (transaction = échange) représente un modèle d'analyse des communications entre individus et peut s'appliquer à la relation médecin-malade.

Eric Berne, analysant les communications entre individus, estime ainsi qu'on peut, grosso modo, les classer suivant 3 catégories appelées :

-  le mode Parent  (P)
-  le mode Adulte (A)
-  le mode Enfant (E)

-  (P) : une communication de type "parent" implique que l'on transmet dans la communication un jugement de valeur, un ordre, une règle de conduite, un avis personnel, etc...
Exemple : Je voudrais que vous fassiez ceci; vous avez très bien fait cela...

-  (A) : une communication de type "adulte" implique que l'on transmette objectivement un message au départ d'une information que l'on recueille.
Exemple : Je remarque qu'il y a du bruit, il est 5h, je comprends ce que vous me dites, etc...

-  (E) : une communication de type "enfant" implique l'expression d'un sentiment, d'une émotion personnelle, elle peut être très peu verbalisée et se limiter à l'expression simple des émotions comme pleurer, rire, s'exclamer, exprimer des onomatopées ou employer des vocables enfantins...
Exemple : Nom d'une pipe, quel bruit étourdissant, comme je me sens bien...

Chacun de nous se manifeste par des communications de type P, A ou E selon les circonstances. Cependant, certains sujets auront tendance à n'utiliser préférentiellement que l'un de ces modes et auront ainsi des difficultés à s'adapter à des situations particulières ce qui pourra occasionner des difficultés de relation avec autrui.

L'expérience montre que certains types de communication s'établissent préférentiellement :

-  Si une personne manifeste surtout son E, ceci suscitera chez un interlocuteur, préférentiellement, une réaction de type P (un patient qui se plaint, qui gémit, suscitera des réactions de directivité, de jugement de la part du médecin).

-  Si l'on utilise son A, on favorise de la part d'un interlocuteur également des communications de type A et on empêche souvent l'expression de type E (un médecin qui s'exprime toujours de façon objective, rationnelle peut empêcher l'expression chez son patient d'affects, d'émotions).

On voit l'intérêt que peut apporter, au niveau de la relation médecin-malade, une analyse simple de type transactionnel. Elle permettra éventuellement un changement dans l'attitude du praticien ou elle pourra aider le patient à prendre conscience de son mode de communication avec le médecin.
 

1.3. Technique des groupes "BALINT"

Michael Balint (1986-1970) s'est d'abord consacré à la médecine interne avant de devenir un psychanalyste réputé et former une école qui porte son nom. Il s'est particulièrement consacré à l'étude des relations psychologiques qui s'établissent entre le médecin et ses malades. En fait, les difficultés relationnelles qui peuvent surgir entre praticien et patient se résolvent souvent spontanément du fait que les malades ne continuent à voir leur médecin que dans la mesure où la personnalité de ce dernier leur convient. Balint organisait des réunions de discussion entre praticiens où ceux-ci eurent l'occasion d'exposer, à partir de cas cliniques vécus, les attitudes psychologiques qu'ils avaient adoptées et les difficultés qu'ils avaient rencontrées. Cette méthode s'avéra très bénéfique pour prendre conscience du type de relations que le médecin entretient avec son malade et, par voie de conséquence, être capable de modifier ses attitudes.Il ne s'agit pas d'une psychothérapie du praticien mais d'une analyse critique d'attitudes professionnelles que l'on prend dans des situations bien précises, en fonction de ses réactions personnelles. Cette technique est dite "de groupe Balint". Elle réunit de façon régulière, un groupe d'une dizaine de praticiens (médecins généralistes le plus souvent) ainsi qu'un ou deux animateurs (habituellement psychiatres ou psychanalystes) ayant une expérience de la dynamique des groupes. Chaque praticien est invité à tour de rôle à apporter aux séances de séminaire, la relation d'un cas clinique, plus exactement, d'une situation médicale qui l'a embarrassé. La consigne est d'en faire un exposé le plus spontanément possible ce qui respecte les associations d'idées ainsi que la réaction émotionnelle du praticien. Au cours de la discussion qui suit cet exposé, les autres participants recherchent avec l'animateur à percevoir les mouvements psychologiques intervenus entre le praticien et son malade. Se faisant, ils font évidemment référence à leur propre expérience qu'ils ont vécue dans le cadre de situations similaires. C'est cette confrontation des diverses réactions des participants qui permet à chacun de mieux prendre conscience de son type personnel de réaction ce qui constitue un premier pas vers des attitudes plus adéquates si nécessaire. Cette technique favorise également l'apprentissage de l'écoute du patient en permettant de déceler, à côté de l'observation directe de la symptomatologie, des aspects émotionnels parfois primordiaux à la compréhension globale du cas.
 

1.4. Eléments pour l'entretien avec le patient

La pratique médicale nécessite de s'entretenir avec le patient afin de recueillir des informations aussi bien d'ordre somatique que psychologique. Ces dernières peuvent être utiles à mieux connaître la personnalité du patient ou à se rendre compte de ses difficultés émotionnelles qui peuvent, on le sait, être sources de troubles psychosomatiques.

L'entretien se déroulera d'autant mieux que le patient est abordé dans de bonnes conditions psychologiques (confort, calme, attention particulière...). La démarche anamnestique médicale classique consiste à poser des questions précises auxquelles on a le plus de chance d'obtenir des réponses précises. Ceci est, par exemple, utile lorsque l'on cherche, dans le but d'un diagnostic différentiel, à faire préciser les caractéristiques d'une douleur. Ceci est la méthode dite "directive" et elle comporte des questions dites "fermées" (souvent réponse par oui ou par non). A l'inverse, on utilisera une technique d'entretien beaucoup plus libre, beaucoup moins directive lorsque l'on souhaite se faire une idée de ce que représente, pour le patient en particulier, les différents événements dont il nous fait part. On posera ici des questions dites "ouvertes" qui laissent le champ libre à des associations très diverses que le patient pourra faire au départ de ces questions.

Exemple :
"Et votre appétit ?" peut induire des réponses aussi diverses que :
-  "C'est bien la seule chose qui aille pour le moment"
-  "Quand je suis préoccupé, je n'ai pas envie de manger"
-  "Quand on est seul on n'a pas faim"
-  Depuis deux jours, ça va à nouveau mieux"

Le type de réponse nous oriente, en plus de l'information objective qu'elle nous apporte, vers les préoccupations psychologiques du patient qui peuvent être d'un grand intérêt.

Dans la technique dite "semi-directive", le praticien garde à l'esprit, au départ, les différents champs qu'il aura à explorer au cours de son entretien mais les questions seront posées, non pas de façon prédéterminée, mais au gré des associations d'idées que fera le patient au cours de l'entretien.
Ainsi mené, un entretien constitue déjà une relation d'aide psychologique.
 

Un entretien n'est pas :

1. Une conversation : l'entretien se distingue de la conversation car il a toujours une finalité thérapeutique que n'a pas la conversation.
2. Une discussion : dans la discussion on cherche à convaincre son interlocuteur ce qui ne doit évidemment pas être systématiquement le cas dans un entretien.
3. Un interrogatoire : un interrogatoire systématique enferme le patient par des questions fermées et ne laisse pas la possibilité de faire apparaître des préoccupations sous-jacentes (voir plus haut).
4. Un discours du médecin : il faut évidemment donner l'occasion au patient de pouvoir s'exprimer au cours d'un entretien.
5. Une confession : le patient ne pas être mis en position où il attend du médecin uniquement des jugements de valeur.
 

Mais plutôt :

Au cours de l'entretien, le praticien tâchera de garder une juste distance affective vis-à-vis de son patient. Cette attitude doit être telle que le patient ressent que l'on comprend ses problèmes, sans pour autant qu'il y ait identification plus complète. Cette distance affective adéquate constitue  la capacité d'empathie. Elle est, en quelque sorte, un juste milieu entre les élans de sympathie et l'indifférence objective. Certaines situations médicales requièrent une attitude affective beaucoup plus proche du patient (c'est le cas dans des affections s'installant brutalement); dans d'autres situations (patients au caractère hystérique), une plus grande distance émotionnelle sera plus indiquée pour le praticien.

Exemples de techniques de l'entretien qui favorisent la perception empathique du patient :

La réitération : le médecin répète dans ses termes propres certains éléments du discours du patient ("si je comprends bien, vous me dites que...").

Le reflet compréhensif : répétition de ce que dit le patient mais en mettant l'accent non pas sur le contenu manifeste mais sur le sens latent, sur la signification émotionnelle sous-jacente ("Il semble donc bien que cela doive être très désagréable pour vous de...").

L'élucidation : on poursuit un raisonnement que le patient a commencé à faire ("Si je poursuis votre idée, il se pourrait que...").

Contrairement à l'anamnèse somatique, l'entretien psychologique nécessite toujours une participation importante du malade (c'est une "anamnèse à deux personnes", Balint). Après une anamnèse somatique, l'état du patient n'a en principe pas changé; ce qui n'est pas le cas après un entretien psychologique qui doit déjà voir modifié l'état psychologique du patient.
Ceci sera d'autant plus net que le patient a le sentiment d'avoir été compris ou d'avoir été aidé à mieux se comprendre. Ainsi, la relation d'aide psychologique débute dès les premiers entretiens d'investigation.

Les questions de l'examinateur représentent des stimuli auxquels le patient réagira de façon plus ou moins favorable. La collaboration du patient sera d'autant meilleure que ces stimuli lui seront présentés de la façon la plus adéquate. Ainsi, au cours d'un entretien, certaines informations ont pour le patient une charge émotionnelle faible (le nom, l'adresse, le nombre d'enfants, etc...) et constituent des faits objectifs vis-à-vis desquels le patient ne se sent pas en cause. Par contre, d'autres informations ont une résonance émotionnelle beaucoup plus forte (vie sexuelle, habitudes de boissons, etc...) et constituent des faits subjectifs, intimes, personnels vis-à-vis desquels le patient se sent engagé. Selon le cas, on accordera plus ou moins d'importance à l'un ou l'autre de ces types d'informations. On veillera à ce que le patient ne soit pas trop longtemps soumis à un climat émotionnel trop intense au cours de l'entretien. Au départ d'informations faiblement émotionnelles, on en associera d'autres qui le sont plus : à l'occasion de questions concernant les habitudes alimentaires, on explorera les habitudes de boisson; à l'occasion de questions concernant l'entente du couple, on explorera leur entente sexuelle, etc...

Certaines attitudes de l'examinateur, si elles peuvent être adéquates à certains moments de l'entretien, peuvent devenir source d'un blocage pour le patient lorsqu'elle prennent un caractère systématique au cours de l'entretien :

-  Attitude de support ou de réassurance : on montre systématiquement que l'on comprend le patient, qu'on le rassure, le console, on cherche à tout prix à dédramatiser la situation ("vous avez tout pour être heureux... ce n'est pas grave... ce n'est rien ...)


Ceci est habituellement vécu par le patient comme une banalisation de ce qu'il dit et qu'on n'accorde pas de crédit à ce qu'il exprime ou ce qu'il ressent.

-  Attitude investigatrice : la recherche systématique d'informations complémentaires, de détails, de précisions peut inhiber certains patients dans l'expression de ses problèmes personnels (il peut penser : "on se fiche de moi, on ne s'occupe que des détails").

-  Attitude "solution du problème" : lorsque le médecin fournit trop systématiquement des solutions aux problèmes posés par le patient ("vous devriez faire ceci, cela...") celui-ci peut également en retirer le sentiment qu'il n'est pas pris en considération. Il vaut mieux le faire participer aux décisions en analysant avec lui les diverses possibilités, en lui demandant chaque fois son avis et en mettant l'accent sur les implications qu'entraîne chaque type de solutions ("Si vous faisiez ceci, est-ce que cela vous aiderait... personnellement je trouve que cela vous conduirait à ceci... et vous ?"). Ainsi préparé, le patient arrive de lui-même à découvrir la solution la plus adéquate dans son cas particulier.

Le caractère inhabituel ou angoissant (pour le patient comme pour le médecin) de certains troubles psychologiques fait que, dans leur exploration, on pose les questions de façon inadéquate et que l'on obtienne des informations évasives ou inexactes.

Ainsi, pour des troubles de mémoire, une question trop globale "comment est votre mémoire ?", amènera une réponse évasive "ça va très bien". Au contraire, des questions trop précises "où êtes-vous ici... quel jour sommes-nous ?" vont souvent inhiber le patient dans ses réponses.

Il est préférable d'explorer par des questions de type : "vous semblez avoir une très bonne mémoire de certains événements... est-ce qu'il en est ainsi pour tout... est-ce différent pour des événements anciens et des événements récents... avez-vous des difficultés à vous rappeler surtout les détails, par exemple... etc. Pour explorer l'existence d'hallucinations ou d'idées dépressives on posera les questions franchement, ce qui montrera au patient que l'on connaît bien ce type de perturbations; on ira progressivement de l'évocation de troubles pouvant survenir chez l'individu sain vers ceux ayant un caractère de plus en plus pathologique :

-  Pour les hallucinations : "Vous arrive-t-il d'être anxieux, nerveux au point d'éprouver des sensations inhabituelles, bizarres... Je peux très bien comprendre que vous avez eu ce type de sensations... avez-vous entendu ou vu des choses que vous vous expliquiez mal... comme des visions, comme des voix", etc. ...

-  Pour les idées dépressives: "Est-ce qu'il vous arrive d'avoir des coups de cafard... au point de ne pas en sortir durant plusieurs jours... qui vous mènent à avoir des idées noires... Elles ont peut-être été tellement fortes que vous avez eu l'idée de mourir... et même de penser à la manière dont vous pourriez mourir, ..." etc.

Les silences doivent également être respectés d'une certaine manière au cours de l'entretien. Il est parfois plus gênant pour l'examinateur que pour le patient qui pendant ce temps effectue un travail d'association d'idées, de réflexion intérieure. Ils permettent souvent au patient de reprendre l'initiative de l'entretien. Si le patient paraît gêné par son silence ("je ne sais plus quoi dire, posez-moi des questions") on peut lui montrer qu'on accepte ses silences ("je comprends que vous n'ayez pas besoin de parler tout le temps, cela vous permet peut-être de réfléchir"). On peut s'enquérir de la nature de son dialogue intérieur ("Vous pensez à quelque chose de précis maintenant") ou, si le silence n'est pas le reflet d'un blocage ("peut-être avez-vous quelque chose de difficile à me dire... à moi en, particulier... à tout le monde...").

En résumé, au cours de l'entretien on sera attentif à :
-  avoir une attitude d'accueil vis-à-vis du patient : favoriser l'expression de ses problèmes, ne pas avoir des attitudes trop directives;
-  ne pas se limiter uniquement aux faits évoqués par le patient mais également porter son attention sur la manière dont le patient éprouve les événements qu'il rapporte, ce que cela représente pour lui, son vécu (comment les faits objectifs sont vécus subjectivement);
-  s'intéresser à la personne du sujet plus qu'aux problèmes évoqués et ne prendre ceux-ci en considération que par rapport au patient;
-  montrer de la considération pour le patient, faire preuve d'authenticité à son égard au lieu de lui montrer uniquement notre perspicacité scientifique. On évitera des interprétations subtiles intempestives, on évitera de "faire de la psychologie";
-  on sera attentif à tout moment à favoriser le dialogue. On interrogera éventuellement le patient à ce sujet ("parlez-vous à l'aise avec moi");
-  le patient doit avoir constamment le sentiment que tout ce qui est évoqué au cours de l'entretien, que les questions qui lui sont posées sont directement liés à l'aide qu'on peut lui apporter.
 

2. INTRODUCTION AUX PSYCHOTHERAPIES
 

2.1. Définition et objectifs d'une psychothérapie

Dans le domaine de la psychiatrie et, plus généralement, des troubles psychologiques, les traitement sont de deux types :

1. Les uns utilisent des techniques psychologiques et constituent les psychothérapies.
2. les autres, des moyens physiques ou biologiques. Ils sont représentés par les thérapeutiques physiques (électrochocs, narco-analyse) ainsi que les traitements utilisant des médicaments psychotropes ou psycho-pharmacologiques.

On peut réserver le terme de psychothérapie à :
"une action concertée méthodique et animée par une intention thérapeutique précise qui est menée par l'intermédiaire du psychisme du patient" (A. Bergé).
Le but de toute psychothérapie est en fait de modifier de façon durable la relation de l'individu à son environnement. Celui-ci est compris dans le sens le plus large, c'est-à-dire, non seulement l'environnement matériel dans lequel évolue le patient, mais encore, son monde intérieur, puisque c'est par celui-ci que nous sommes en contact avec l'environnement extérieur. Il s'agit en fait d'amener le patient à être au mieux en accord avec lui-même. Il trouvera ainsi sa forme optimale d'adaptation à son environnement.
L'objectif des différentes psychothérapies est de modifier, voire de supprimer, les symptômes psychopathologiques qui troublent le comportement et affectent la vie relationnelle d'un individu. Elles ont comme objectif final l'épanouissement de la personnalité de l'individu. Une psychothérapie ne tente pas de changer quelqu'un mais de l'amener en fait à "devenir ce qu'il est".
Les moyens utilisés pour y parvenir sont; d'une part, une relation privilégiée entre le patient et un thérapeute. Celui-ci devra être évidemment formé à l'une ou l'autre technique psychothérapeutique spécifique.
Il s'agit, soit d'une relation duelle (psychothérapie individuelle); soit, d'une relation de groupe (psychothérapie de groupe) où l'ensemble de la dynamique de groupe joue un rôle thérapeutique.

Au lieu de la relation entre patient et thérapeute, d'autres techniques mettent plutôt l'accent sur la relation entre le patient et son environnement et tentent de faire acquérir au patient une capacité comportementale plus adéquate vis-à-vis de cet environnement (psychothérapie comportementale). En meilleure harmonie avec son entourage, sa personnalité s'épanouira ultérieurement.
Le but final de toutes les psychothérapies est donc identique, elles différent par les moyens mis en œuvre pour y parvenir.
 

2.2. Aspects communs des psychothérapies

Une revue des psychothérapies pratiquées dans la culture occidentale met en évidence :

1. L'approche psychothérapeutique dominante en un endroit reflète très nettement des attitudes culturelles du temps et de l'endroit où elle se pratique.

2. Les mêmes techniques psychothérapeutiques reviennent souvent déguisées sous des formes plus ou moins différentes suggérant, qu'en dépit de leurs différences, elles ne sont que des variations du nombre restreint de méthodes qui ont en commun un certain nombre de caractéristiques. Celles-ci peuvent s'énoncer de la façon suivante :

1) Tout processus psychothérapeutique nécessite une situation relationnelle émotionnellement intense qui lie le patient à une personne offrant une relation d'aide.

2) Toute psychothérapie se base sur un système rationnel ou mythique. Celui-ci permet de trouver une explication des causes des troubles ainsi qu'une méthode pour éliminer ceux-ci. Pour être efficaces, les concepts théoriques invoqués doivent être compatibles avec la perception culturelle du patient et du thérapeute.

3) En cours de psychothérapie, le patient doit pouvoir recueillir des informations nouvelles concernant la nature et la source de ses problèmes; il faut, par ailleurs, qu'il entrevoie des moyens nouveaux de les traiter.

4) Le processus psychothérapeutique doit constamment fortifier l'attente d'aide qu'il reçoit du thérapeute.

5) En cours de psychothérapie, le patient doit vivre des expériences réussies qui vont le renforcer dans ses compétences personnelles et ses capacités de relations interpersonnelles.

6) Le processus psychothérapeutique doit être la source d'un éveil émotionnel chez le patient, condition primordiale de changement possible d'attitude et de comportement.
 

Tous les individus présentant des difficultés psychologiques ne sont pas, au même titre, justifiables d'une psychothérapie telle qu'elle a été décrite plus haut. Ces personnes peuvent se répartir en quatre classes :

1. Des individus préoccupés par des problèmes d'identité personnelle au sein de la société dans laquelle ils évoluent. Ici, une psychothérapie ne sera certainement pas efficace. Ces personnes recevront de façon plus adéquate l'aide d'associations, de groupements divers, de personnes ayant le même type de difficultés et qui leur offrent, par une philosophie particulière, une nouvelle signification de vie.

2. Des individus qui, à un certain moment de leur existence, passent par une période de crise et qui peuvent très efficacement être aidés par des non professionnels, pour autant que ceux-ci puissent leur apporter un support empathique.

3. Des individus qui, du fait de troubles psychiques profonds et précoces, le plus souvent constitutionnels, présentent un handicap psychologique important. Celui-ci sera rarement traité par le seul moyen psychologique. Des thérapeutiques physiques et médicamenteuses sont souvent indispensables. Le support psychologique peut être fourni par des non professionnels.

4. Enfin, des individus qui répondent effectivement à différents traitements psychothérapeutiques. Chez eux, les symptômes sont liés à des déficits d'apprentissage ou à des expériences traumatisantes vécues dans le jeune âge et se manifestent par des troubles permanents de la relation à autrui et dans le domaine émotionnel. Ici, un traitement psychologique précis s'impose. Il n'est, à l'heure actuelle, en général pas possible de distinguer au départ quelle sera la meilleure technique à utiliser pour tel ou tel patient. Ce n'est qu'en cours de prise en charge et en fonction des réactions de l'individu que des indications de plus en plus précises se feront jour. Il semble bien que chaque type de traitement psychothérapeutique, fait dans de bonnes conditions, a, d'une part, des effets spécifiques qui le caractérisent mais, également, des effets généraux qu'il partage avec les autres types de psychothérapies.
 

2.3. Formes de psychothérapies

1. Thérapeutiques basées sur la suggestion : la suggestion est le mécanisme par lequel on introduit dans le psychisme du patient certaines idées qu'il ne possède pas au départ.
La suggestion est favorisée par le contexte psychologique qui existe entre thérapeute et patient (confiance), par la crédibilité que l'on accorde au thérapeute, son savoir, sa position sociale, etc. ...
Toute baisse de niveau de conscience favorise également la suggestion. On peut l'obtenir par des moyens médicamenteux (narco-analyse) ou par des moyens psychologiques (hypnose), des techniques utilisant la relaxation musculaire (relaxation progressive de Jacobson, training autogène de Schultz) ou par des méthodes de désafférentation sensorielle et autosuggestion, comme c'est le cas pour un certain nombre d'exercices spirituels de méditation utilisés dans des cultures orientales (par exemple, la méditation transcendantale). La régression psychologique (voir relations médecin-malade) que présente le malade favorise également les phénomènes de suggestion.
Il faut dans tous les cas être attentif à ne pas induire un obstacle à la reprise d’autonomie du sujet.

2. Les thérapeutiques cathartiques : le principe de la catharsis (ou abréaction émotionnelle) est la reviviscence chez un patient de souvenirs à forte charge affective, souvenirs refoulés à l’état normal. La catharsis a été mise en évidence par Freud et Breuer au cours de traitements sous hypnose au cours desquels des améliorations spectaculaires ont pu être obtenues à partir du moment où la prise de conscience de matériel psychologique, jusque là inconscient, s’accompagnait d’expressions émotionnelles intenses. Il semble bien que ce soit l’expression émotionnelle elle-même qui ait un pouvoir thérapeutique beaucoup plus important que le mécanisme de la prise de conscience. Les psychothérapies dites bioénergétiques sont basées sur l’apprentissage de l’expression émotionnelle.

3. Les thérapeutiques dialectiques :ainsi appelées car elles consistent en des échanges verbaux entre deux individus, le patient et le thérapeute ; le type de relation thérapeutique existant entre eux différenciant les divers types de traitements.
Les techniques de rééducation visent à une modification profonde de la personnalité du patient, plus exactement de la perception qu’il a de lui-même. La technique psychanalytique freudienne en est la prototype. Elle accorde une grande importance aux processus inconscients. Ceux-ci seront approchés, au niveau du psychisme du patient, par la libre association des idées ainsi que l’exploration des rêves ; au niveau de la relation avec le thérapeute, par l’interprétation des résistances dans le cadre des projections transférentielles qu’établit le patient vis-à-vis de son thérapeute.
Dans les psychothérapies de soutien, utilisées en fait par tout médecin praticien, l’objectif est un renforcement de l’adaptation du patient à son environnement par une meilleure utilisation de ses capacités relationnelles, afin d’éviter l’impact des stress ; ceci, sans qu’interviennent des modifications profondes de sa personnalité. Ici, le processus thérapeutique est en grande partie du à la capacité d’écoute que présente le praticien, à la possibilité qu’a le patient de s’exprimer dans un cadre psychologique adéquat. Il s’agit donc d’une relation d’aide psychologique. Elle procure au patient une assistance qui lui permet d’opérer un meilleur ajustement personnel à des situations auxquelles il ne s’adaptait pas auparavant. Un des leviers thérapeutiques essentiels est la compréhension, prodiguée par le thérapeute, des problèmes qui se posent au patient dans le cadre de son existence particulière. L’installation d’une relation thérapeutique optimale, par le biais de la communication avec le patient, prend, ici, tout son sens (l’entretien psychologique).

D'autres techniques utilisent plutôt la relation entre le patient et son environnement et tentent de faire acquérir au patient une capacité comportementale plus adéquate vis-à-vis de cet environnement. En meilleure harmonie avec son environnement, il développera ultérieurement, un épanouissement de sa personnalité.

Le but final est, dans toutes les psychothérapies, le même mais on peut y parvenir par des voies différentes.

2.4. Exemple de techniques psychothérapeutiques : la psychanalyse freudienne

La psychanalyse fait partie, en fait, du groupe des psychothérapies introspectives dans lesquelles le patient est amené à se découvrir, à mieux se connaître et à prendre conscience de ses mécanismes psychodynamiques.
Le théorie freudienne repose sur deux notions importantes qui sont, en fait, des postulats :

-  La première topique freudienne : qui postule qu'à côté de la vie consciente existe tout un univers inconscient, véritable réservoir de l'ensemble de la vie psychique antérieure et qui peut être le lieu de troubles et de conflits se manifestant; par ailleurs, par des troubles psychopathologiques.

-  La seconde topique freudienne : elle décrit la topologie de l'inconscient. Trois fonctions ou instances topologiques de l'appareil psychique peuvent être individualisées :
- le Ça
- le Surmoi
- le Moi
Les caractéristiques de ces trois fonctions et leur interrelation caractérisent l'inconscient de chacun.
Au cours des entretiens qui constituent le traitement, la technique des associations "libres" (aucune directive précise ni aucun sujet particulier ne sont donnés au patient) permet peu à peu  l'émergence, à un niveau conscient, d'éléments jusqu'alors inconscients; cependant, l'apparition spontanée de ce matériel se heurte, de la part du patient, à des résistances de toutes natures (on peut avoir honte de parler de certains sujets, etc. ...).
En fait, l'analyse de ces résistances permet de mettre l'accent sur le type de relations que le patient vit au contact du thérapeute. Ce type de relations particulières est dû au mécanisme du transfert, c'est-à-dire, à la projection sur la personne de l'analyste de ce que le malade a déjà vécu et trouvé dans son passé à l'égard de personnages significatifs, en l'occurrence, de ses parents.
L'ensemble de cette relation particulière constitue "la névrose de transfert". L'attitude "d'attention bienveillante" de la part du thérapeute et son absence d'intervention permet que ne s'installe le type de relations habituelles que le patient rencontre dans la vie courante avec les gens qu'il côtoie. Si cela était le cas, le patient rencontrerait inévitablement, dans sa psychanalyse, le même mode d'adaptation qu'il a trouvé avec son entourage habituel et les difficultés réelles ne seraient pas mises en évidence.

La théorie psychanalytique est également basée sur la notion de pulsions et accorde une large part à la pulsion sexuelle (qu'il faut comprendre dans son sens le plus large, c'est-à-dire, comme pulsion de plaisir en général) dont certains troubles seront responsables de difficultés ultérieures.
A l'état adulte, ce rôle pulsionnel de la personnalité se retrouve dans le Ça (ce que l'individu a envie de faire). Le Surmoi, par contre, est né de l'intériorisation des injonctions et des défenses parentales et est responsable du caractère rigide ou souple que l'on a vis-à-vis de soi-même. Ces deux fonctions, le Ça et le Surmoi, agissent donc en sens opposé mais parviennent à trouver un certain équilibre grâce au Moi qui est cette fonction d'harmonisation entre le Ça et le Surmoi.
S'il existe un équilibre judicieux entre ces trois fonctions, la personnalité apparaîtra comme harmonieuse. Par contre, lorsqu'il y a déséquilibre, la névrose apparaît : névrose obsessionnelle au cas où c'est la fonction de Surmoi, de contrôle, de rigidité de la personnalité qui est à l'avant-plan. La névrose hystérique, par exemple, lorsque la pulsion de dépendance à autrui n'est plus harmonieusement contrôlée par le Moi.
Cependant, afin d'arriver à un équilibre de comportement, certains conflits qui naissent de cette mauvaise harmonie restent à un niveau inconscient et entretiennent les difficultés névrotiques. Cet oubli momentané des conflits, c'est-à-dire, leur passage dans l'inconscient, constitue le mécanisme de "refoulement"; cependant, ce refoulement ne peut se faire de façon continue que grâce à une certaine quantité d'énergie psychique qu'il faut lui consacrer, énergie psychique dont est lésé le patient dans sa vie quotidienne. Il semble bien que ce soit ce déficit d'énergie psychique qui soit responsable d'un certain nombre de troubles névrotiques apparents tels, l'anxiété, les phobies, les obsessions, etc. ...
Il est, par ailleurs, habituel de constater chez les grands névrosés une fatigue psychologique fort importante qui serait le reflet de cette déperdition d'énergie.
On comprend ainsi que, par le mécanisme de la prise de conscience, on parvienne à libérer des conflits sous-jacents et que l'on libère ainsi une quantité d'énergie psychologique dont bénéficie alors le patient.
C'est à travers la "liquidation de la névrose de transfert", c'est-à-dire, lorsque tout ce que le patient vit, ressent au contact du psychanalyste aura été interprété et adéquatement accepté par le patient, lorsque, parallèlement, les conflits inconscients auront été libérés, que la psychanalyse se termine.
 
 

3. ELEMENTS DE PSYCHOPATHOLOGIE GENERALE

La psychopathologie étudie les mécanismes par lesquels apparaissent des perturbations du fonctionnement psychique. Celles-ci existent, non seulement, dans les maladies mentales; elles peuvent également apparaître chez tout individu à l'occasion de difficultés psychologiques. Celles-ci peuvent être à l'origine de l'installation d'une affection somatique (psychosomatique) ou accompagneront tout état de maladie.
 

3.1. De l'adaptation à la décompensation

De la naissance à la mort, l'homme doit, sur le plan psychologique, constamment adapter ses besoins et ses pulsions aux exigences de son environnement. Certaines étapes se caractérisent par des changements brusques dans les conditions de vie et occasionnent ainsi, fréquemment, des difficultés, temporaires pour la plupart : l'entrée à l'école, la puberté, le service militaire, le mariage, la mise à la retraite, etc. ... L'incapacité à s'adapter engendre un processus de décompensation psychologique (break down). On considère qu'un événement (life event) est d'autant plus traumatisant -on parle également de stress psychologique par similitude au stress physiologique- qu'il nécessite une plus grande mobilisation psychologique de la part de l'individu. On peut ainsi établir la gravité respective de différentes circonstances, en fonction de l'importance du changement de vie qu'elles impliquent (Holmes et Rahe, 1973). Si arbitrairement on attribue la cote 100 à l'événement le plus traumatisant -il s'agit du décès du conjoint- on peut classer les autres, statistiquement, de la façon suivante :

-  Divorce      73
-  Séparation     65
-  Emprisonnement    63
-  Décès d'un proche    63
-  Maladie ou traumatisme physique  53
-  Mariage      50
-  Mise à la retraite     45
-  Changement dans les habitudes de travail 36
-  etc.

Le risque de voir apparaître des troubles, tant physiques que psychologiques, paraît d'autant plus élevé que les événements traumatisants se succèdent en un laps de temps d'autant plus court. Ainsi, si sur une période d'un an, la cote globale (addition des cotes attribuées aux événements) dépasse 200, le risque de voir apparaître des maladies telles que l'infarctus du myocarde, des infections à répétition, un ulcère gastro-duodénal ainsi que divers troubles psychologiques, paraît fort élevé. On comprend ainsi l'importance qu'il y a, au cours d'une anamnèse, de faire le relevé des événements traumatisants récemment vécus par le sujet; ceci permet une action préventive (éloignement du milieu de vie habituel, repos, ...) au cas où la cote d'alerte est atteinte ou une action curative dans le cadre de l'attitude thérapeutique générale que l'on adoptera au cas où la maladie est déjà installée.

Exemple :
Un patient est atteint d'un infarctus du myocarde. Après 6 semaines de repos, le médecin estime que l'état cardiologique du patient est parfait et que celui-ci peut reprendre son travail. A ce moment il apparaît de nouveau des douleurs relativement vagues à la poitrine ainsi qu'une plus grande fatigabilité que ce n'était le cas au cours des dernières semaines.
L'anamnèse psychologique révèle que, durant les derniers mois, ce patient était excessivement tendu, anxieux et préoccupé à propos de son travail : craignant d'être changé de service, il travaillait à l'excès, voulant montrer par là qu'il était indispensable là où il se trouvait. Evoquant avec lui la reprise du travail, il apparaît clairement qu'il appréhende de retrouver identiquement la même situation telle qu'elle se présentait avant son infarctus. On conseille au médecin traitant de prolonger l'incapacité de travail afin de maintenir le patient éloigné de son milieu professionnel, sans pour autant l'astreindre à un repos physique. Cette période est, par ailleurs, mise à profit pour avoir quelques entretiens psychothérapeutiques avec le patient. Après quelques séances, il estime qu'il peut, autrement que par un excès de travail, manifester son désir d'occuper dorénavant la même fonction. Parallèlement, les plaintes disparaissent et, un mois plus tard, le patient reprend normalement son travail.

Dans ce cas, la prise en considération de l'événement traumatisant initial, a permis une action thérapeutique psychologique, intégrée au traitement somatique. Au cas contraire, on risque de voir apparaître des réactions psychologiques pathogènes ou la persistance de troubles fonctionnels.
 

3.2. Le trouble primaire et les réactions secondaires

Les symptômes psychologiques peuvent être classés en primaires (directement causés par la perturbation sous-jacente) et secondaires (réaction de l'individu aux troubles primaires).

Exemples :
1. La dépression se caractérise, en général, par la tristesse de l'humeur et un ralentissement des réactions, tant mentales que motrices (symptômes primaires). C'est ce tableau que l'on peut voir s'installer insidieusement chez un sujet. D'autres cependant, en même temps qu'ils présentent des "coups de cafard", des "passages à vide", apparaissent plutôt agités et hyperactifs (symptômes secondaires). Ils tentent ainsi de réagir par l'activité à l'apathie qu'ils sentent les envahir.
2. Dans la schizophrénie (qui est une forme de psychose), les symptômes primaires traduisent la destruction profonde du psychisme ainsi qu'une inadéquation de l'individu à son environnement. Il se manifeste, par exemple, par un repli sur soi (autisme), une difficulté de contact avec autrui, un trouble de l'organisation des idées et des sentiments (dissociation, ambivalence). Le sujet ainsi atteint, tente de s'adapter à ce monde qui devient incohérent en attribuant une signification très particulière aux événements qu'il vit et qui prennent, ainsi, un aspect tout à fait inhabituel, hermétique, incompréhensible pour autrui. Cette activité psychique représente l'élaboration délirante (symptômes secondaires). Lorsque, par des traitements psychologiques, on parvient à nouveau à rétablir une adaptation adéquate de ce sujet à son environnement, on peut voir disparaître les idées délirantes.
3. Dans la maladie de Korsakoff (atteinte toxique du cerveau par l'alcool) on voit très régulièrement s'installer des troubles de la mémoire (symptômes primaires); si le patient a conservé une certaine vie sociale on verra, secondairement, apparaître de la confabulation (le sujet fait du remplissage, il invente des événements pour camoufler ses trous de mémoire).

4. L'action pharmacologique de l'alcool sur le système nerveux central est essentiellement un effet dépresseur. Elle donne ainsi lieu à des symptômes de sédation (symptômes primaires). Cependant, bon nombre de sujets apparaissent plutôt agités, excités sous l'effet de l'alcool (symptômes secondaires). L'examen psychologique montre que, soit, ces sujets tentent ainsi de réagir à l'effet de sédation qu'ils tolèrent mal; soit, qu'il y a eu chez eux une sédation importante de l'inhibition qui a pour effet de faire apparaître, par exemple, des pulsions agressives sous-jacentes (symptômes secondaires).
On comprend ainsi que, face à certaines perturbations, qu'elles soient psychologiques ou somatiques, on peut voir apparaître, de façon secondaire, des réactions psychologiques particulières. Ainsi s'expliquent dans certains cas, la prise de drogue chez un adolescent, en réaction à des conflits familiaux, des réactions dépressives chez le vieillard qui voit disparaître ses capacités intellectuelles, la régression psychologique du malade, des réactions agressives chez certains handicapés.
Rechercher les conflits psychologiques, sous-jacents aux symptômes que l'on observe, caractérise l'approche psychanalytique, en particulier, dans le cas des névroses. D'autres écoles, cependant, (école comportementaliste ou behavioriste) considèrent, au contraire, que le symptôme ne recouvre pas nécessairement un conflit émotionnel sous-jacent, mais qu'il peut être le résultat d'un apprentissage pathologique, d'un conditionnement particulier qui a engendré une conduite spécifique.

Exemple : L'agoraphobie
L'approche psychanalytique de patients agoraphobes (peur de sortir en rue, peur des grands espaces) montre qu'il s'agit, en général, sur le plan symbolique, d'une crainte de se faire violer. Par ailleurs, la théorie comportementale nous apprend que c'est au départ d'une expérience anxiogène vécue en rue, qu'un individu a été spécifiquement conditionné à cette peur. Plus il évite la rue, moins il apprend à surmonter ses angoisses. Dans cette optique, le traitement ne cherchera pas à résoudre des conflits psychologiques sous-jacents, mais il visera à modifier cette conduite particulière et à apprendre au sujet à ne plus être anxieux dans ces situations qui lui font spécifiquement peur. En fait, selon les patients, c'est l'une ou l'autre hypothèse qui se vérifie. Le stade d'évolution de la maladie est également important : si en début de l'affection le conflit sous-jacent a une importance plus grande dans le déclenchement de la phobie, plus tard, des facteurs de conditionnement joueront un plus grand rôle dans l'entretien de la maladie.
 

3.3. La recherche étiologique

Une même symptomatologie psychologique peut avoir des étiologies de natures très diverses. C'est ainsi le cas pour le syndrome dépressif qui peut être :

1. Lié à des facteurs biochimiques particuliers (diminution des amines biogènes, substance régulant le niveau de l'humeur) et dont la nature génétique est actuellement bien démontrée.

2. Une caractéristique relativement permanente de la personnalité d'un individu dont la cause est à rechercher dans un trouble de son développement psychologique.

3. Une des formes de décompensation, d'une inadaptation actuelle d'un individu à des conditions psychologiques défavorables.

4. Significatif d'une relation particulière à autrui. Ainsi, en devenant passive, inactive, désintéressée de ce qui l'entoure, une personne peut, de façon inconsciente, signifier à son entourage qu'elle n'accepte plus d'être, au sein de sa famille, l'élément dynamique, actif, sur lequel les autres membres de la famille avaient l'habitude de compter.

En fonction de l'étiologie, chaque situation particulière nécessitera ainsi un type de traitement spécifique. Dans le premier cas, le patient sera évidemment plus sensible à un traitement médicamenteux; dans le second, à une thérapie psychologique cherchant à modifier sa personnalité; dans le troisième et le quatrième cas, on tentera de mieux aménager les conditions de vie de ce patient.
 

3.4. Le relevé psychopathologique

Les perturbations psychologiques que l'on observe appartiennent à diverses fonctions. On peut ainsi distinguer les troubles de la pensée, du niveau de conscience, de l'orientation, de la mémoire, des perceptions, des affects, du comportement. On appréciera également les troubles au niveau du fonctionnement global de la personnalité ainsi que des relations à autrui. Ces divers symptômes, dont un certain nombre vont être décrits ci-dessous, s'associent en clinique pour constituer des entités syndromiques ou des maladies. Celles-ci seront décrites dans la clinique psychiatrique (3ème doctorat).
On appréciera dans chaque cas l'importance du caractère perturbant de tout symptôme; soit, pour l'individu lui-même, soit, pour son entourage. Les difficultés de traitement seront d'autant plus grandes que la symptomatologie est moins bien reconnue par le patient. L'absence d'autocritique diminuera la motivation au traitement.
Les troubles psychopathologiques se manifesteront, soit par des symptômes subjectifs que l'on ne pourra évaluer qu'à travers ce qu'en dit le patient; soit, par des manifestations directement observables par autrui et qui constituent des troubles des conduites.
Dans l'analyse des diverses perturbations du fonctionnement psychique, on fera référence, à titre d'exemple, à des états névrotiques ou à des états psychotiques.

Etats névrotiques : les difficultés psychologiques -dans lesquelles l'anxiété joue un rôle majeur- nécessitent la mise en place de mécanismes de défense (voir cours de psycho. 2ème candidature) dont l'importance est telle qu'ils s'organisent en une symptomatologie particulière. Suivant les mécanismes de défense impliqués, il s'agira d'une névrose phobique, obsessionnelle ou hystérique. L'individu souffrant de névrose reste cependant en contact avec la réalité, relation qui lui est cependant difficile, douloureuse. Il garde également une autocritique parfaite de ses symptômes qu'il reconnaît comme pathologiques et il souhaite s'en débarrasser. Ici l'adaptation à la réalité reste possible mais au prix d'une souffrance psychologique constituée par l'existence des troubles névrotiques.

Etats psychotiques : les perturbations psychiques sont ici beaucoup plus profondes et les mécanismes de défense ne suffisent plus pour que le contact avec la réalité soit préservé. Il y a rupture avec le monde extérieur. Celle-ci se manifeste par des symptômes d'isolement (repli sur soi = autisme) et l'apparition d'hallucinations, de délire. Ici, au contraire de la névrose, l'individu vit dans un monde à lui; il y adhère et son autocritique vis-à-vis de l'aspect pathologique de ses troubles est quasi inexistante.
 

3.5. Troubles de la pensée

Le processus normal de la pensée consiste à utiliser des éléments de notre psychisme comme, par exemple, des idées, des sentiments, des symboles afin de la traiter de façon réaliste en vue d’aboutir à un but précis. Ce mécanisme peut ainsi être perturbé de manières très diverses.

-  La pensée est dite déréaliste lorsqu’elle s’écarte de façon sensible de la réalité habituelle.
On parlera d’autisme lorsque la forme de pensée devient à ce point irréaliste qu’elle perd son caractère de communicabilité.  La personne apparaît à ce moment comme vivant dans un monde intérieur très personnel et son fonctionnement de pensée n’est pas corrigé par les preuves de la réalité.
Dans certains cas, les mots eux-mêmes prennent une signification très particulière, hors du sens commun, et n’ont plus de signification précise que pour le sujet lui-même (néologisme).

-  Dans la diffluence, les associations d’idées sont tellement nombreuses que l’on n’observe plus une ligne directrice dans le cours de la pensée. Le sujet se perd en détails et devient, à la limite, incompréhensible. Elle se rencontre chez des personnalités excessivement obsessionnelles (névroses) ou dans des déstructurations plus graves (psychoses) où elle devient l’un des aspects du cahot de la pensée.

-  Celui-ci peut également se manifester par des blocages qui représentent un arrêt brutal dans les associations d’idées sans que le patient puisse en expliquer la raison.
Le blocage peut avoir une autre origine : le parasitage de la pensée par des préoccupations inconscientes, étrangères au dialogue actuel (névrose).

-  Le cours de la pensée peut être particulièrement ralenti : on parle également de ralentissement idéo-verbal (p.ex. : état dépressif) ou particulièrement accéléré, c’est la fuite des idées (p.ex. : manie).

-  La pensée est très habituellement contaminée par des mécanismes d’intellectualisation : mécanisme par lequel on donne une explication rationnelle, logique à un phénomène dont l’origine est essentiellement émotionnelle. Ainsi, un toxicomane alléguera très souvent des « raisons » à son abus de drogue ; alors qu’il s’agit, à un niveau émotionnel, d’un accrochage psychologique.
Une bonne part du travail psychologique d’un thérapeute consistera, justement, à apprécier la signification émotionnelle sous-jacente (sens latent) à ce qui est exprimé (sens manifeste).

Des formes normales de pensée peuvent prendre un caractère plus pathologique par l’intensité de leurs manifestations ou la fréquence de leur apparition :

-  Le fantasme est une représentation mentale (imaginaire) d’une scène ou d’un événement dont on reconnaît la non réalité.
Le fantasme est habituellement investi d’un désir, d’un souhait, d’une attente. Forme normale de la pensée, il prépare souvent à l’action ultérieure. Il peut cependant devenir le refuge pour des souhaits qui ne peuvent se réaliser. La vie fantasmatique devenant anormalement excessive, elle peut empêcher une bonne adéquation du sujet à la réalité. Ici, la vie intérieure, imaginaire prend le dessus sur la vie sociale.

-  La phobie est une peur exagérée et pathologique liée à des situations bien spécifiques ; en dehors de celles-ci, l’anxiété disparaît. On décrit de multiples formes : la peur des grands espaces (agoraphobie), des petits espaces (claustrophobie), de la douleur (algophobie), de la mort (thanatophobie), peur d’être malade (pathophobie), peur d’être empoisonné (toxophobie), etc. ... L’existence de phobies caractérise la névrose phobique.

-  L’obsession est l’irruption brutale dans la pensée d’une idée, d’un sentiment ou d’une tendance reconnus cependant comme morbides (son caractère illogique est reconnu) ; cependant, le patient reste obsédé, obnubilé par cette idée. Ce sont les symptômes caractéristiques des névroses obsessionnelles ; ils se rencontrent également dans des états dépressifs et dans certaines formes de psychoses. La compulsion est le sentiment qu’éprouve le sujet lorsqu’il est obsédé. Ainsi, un patient ayant une phobie des microbes, présentera une compulsion à se laver constamment les mains.

Certains mécanismes de pensée sont toujours pathologiques :

-  Un sujet présentera des idées de référence lorsqu’il accorde une signification particulière et personnelle à des remarques ou commentaires neutres faits par autrui ; lorsqu’il se sent constamment concernés par ce qui est dit ou fait autour de lui.
Il s’agit habituellement d’un mécanisme de projection (voir psycho 2ème candidature) qui fait que l’on attribue aux autres des idées, des sentiments que l’on a, que l’on éprouve personnellement de façon inconsciente. Un cas particulier est l’attitude paranoïde où il existe une méfiance, une suspicion pathologiques à l’égard d’autrui.

-  Le délire est une organisation de la pensée dans laquelle existe l’une ou l’autre croyance fausse à laquelle le sujet adhère complètement en dépit de l’évidence et de la réalité. Une forme particulière en est le délire somatique où le malade est convaincu qu’il a diverses affections physiques. Leur description est toujours excessivement bizarre (il sent son cœur se retourner, sent une boule qui grossit à l’intérieur de son ventre, etc. ...) ce qui n’est pas le cas dans l’hypochondrie qui représente une préoccupation excessive de la santé, accompagnée de consultations fréquentes chez le médecin. A l’inverse, l’anosognosie est la non reconnaissance par le patient d’une affection qu’il a en réalité.
La capacité de jugement peut être perturbée. Dans sa forme normale, elle représente cette faculté qui permet d’évaluer, de comparer plusieurs éventualités dans le cadre de valeurs précises et dans le but de prendre une décision. La capacité de jugement sera évidemment perturbée du fait d’un état intellectuel déficient ; mais aussi, si le sujet se trouve en situation de stress psychologique, si certains aspects de sa personnalité lui font prendre des décisions impulsives basées sur des besoins immédiats de satisfactions. La capacité de jugement sera également très perturbée lorsque l’ensemble des processus psychiques est déstructuré (psychose) ou lorsque le sujet présente une confusion mentale.
De même, l’intelligence qui traduit la capacité d’adaptation que manifeste un sujet face à une situation nouvelle, sera évidemment perturbée dans toutes les pathologies où existe un déficit intellectuel tel l’arriération mentale, les démences. D’autre part, des émotions intenses, le caractère impulsif de la personnalité altèrent également les possibilités d’utilisation de l’intelligence. On a pu montrer dans diverses affections mentales graves, le pronostic largement influencé par le niveau d’intelligence des sujets atteints.
 

3.6. Troubles du niveau de conscience

Le niveau de conscience représente une qualité de l’état de vigilance, d’éveil qui rend un sujet apte à percevoir adéquatement l’environnement (conscience du monde extérieur) mais également son propre fonctionnement psychique actuel (conscience de soi).

Une baisse de la qualité de la perception du monde extérieur se manifestera par de l’inattention. Celle-ci peut être délibérée et directement liée à l’intérêt que l’on manifeste. Elle peut également être la traduction d’une déstructuration profonde du psychisme (psychose, parasitage du fonctionnement psychique par la pensée fantasmatique). Une baisse du niveau de l’humeur (dépression) affaiblit les capacités d’attention ; il en va de même pour l’anxiété. L’inattention peut être sélectivement liée à certains événements bien particuliers, il s’agit en général de situations dont la prise de conscience est pénible pour le sujet, l’inattention favorise le passage dans l’inconscient (refoulement).

La baisse de conscience de son propre fonctionnement psychique conduit à la dépersonnalisation, on ne se reconnaît plus, on se trouve bizarre, etc. ...

La baisse du niveau de conscience induit également une plus grande suggestibilité chez le sujet. Par suggestibilité, on entend la capacité que montre un individu à répondre plus ou moins facilement, plus ou moins rapidement à des idées, des sentiments qu’il n’avait pas au départ.
Certaines thérapeutiques de suggestion sont ainsi favorisées par une baisse du niveau de conscience que l’on peut obtenir par l’utilisation de médicaments (narco-analyse), par des techniques d’hypnose ou de relaxation musculaire profonde (sophrologie). Des épisodes de baisse du niveau de conscience, en dehors de toute étiologie neurologique, se rencontrent également dans des états névrotiques particuliers, tel l’hystérie. Ici, le sujet perçoit mal, à la fois, le monde extérieur ; mais, également, soi-même. Il a le sentiment de vivre comme sur un nuage, de ne plus totalement se reconnaître, etc. ... Une des formes de « crise d’hystérie » est ainsi, la perte de conscience (syncope hystérique) dont il y aura lieu d’établir le diagnostic différentiel avec la crise épileptique : contrairement à ce qui se passe dans ce dernier cas, la perte de conscience de type hystérique n’est pas totale, le sujet se souviendra quelque peu de ce qui s’est passé autour de lui pendant sa crise. La cyanose de la crise d’épilepsie est, dans l’hystérie, remplacée par un faciès, au contraire, relativement rouge. La crise d’hystérie s’accompagne, par ailleurs, tant avant la crise qu’après, de troubles émotionnels habituellement fort importants. Une baisse du niveau de conscience peut donner lieu à des troubles des perceptions (illusions, hallucinations). On peut observer ces phénomènes chez le sujet normal pendant la phase d’endormissement (phénomène hypnagogique) ou pendant la phase de transition entre le sommeil et le réveil (phénomène hypnopompique).
 

3.7. Troubles de l’orientation

L’orientation est la capacité de reconnaître son environnement (orientation dans l’espace), de situer adéquatement les événements vécus (orientation dans le temps) mais, également, de se reconnaître par rapport aux autres (identité de soi). En dehors des causes organiques, divers états psychologiques particuliers (anxiété, troubles de l’humeur, états névrotiques et psychotiques) peuvent perturber l’orientation.

Une perte d’identité de soi peut constituer une crise de l’existence. C’est le cas pour l’adolescent en transition entre une identité infantile et celle des adultes. La confusion mentale représente la forme grave de la désorientation.
 

3.8. Troubles de la mémoire

Des troubles de la mémoire peuvent être causés par des difficultés à l’enregistrement du matériel, à sa conservation ou à son évocation. Les troubles de mémoire sont favorisés par l’âge, le désintérêt, la fatigue. Ils peuvent être causés par des atteintes organiques du système nerveux central, comme dans les démences ou à l’occasion de diverses intoxications, en particulier, dans l’alcoolisme.

Des oublis relatifs à certains événements spécifiques sont dus, par ailleurs, à des mécanismes psychologiques. Certains souvenirs liés à des désirs ou des pulsions, inacceptables sur le plan conscient pour le sujet, sont refoulés ; ce matériel peut cependant réapparaître dans le rêve ou au travers de ce que l’on dit (lapsus) ou ce que l’on fait (acte manqué), alors que l’on voulait consciemment dire ou faire autre chose. La perte de certains souvenirs se voit également dans les suites d’un stress psychologique important. Dans l’amnésie
d’identité, le sujet ne sait plus du tout qui il est, quel est son nom, ce qu’il fait, etc. ...

Dans certains états (confusion mentale, hystérie, épilepsie temporale) il y a émergence de souvenirs anciens mais qui sont convertis en expérience actuelle (ecmnésie). Un état de stress psychologique peut conduire à une libération brutale d’une quantité importante de matériel mnésique ancien. On décrit ainsi la vision panoramique de l’existence chez le sujet mourant. Certaines personnes, peu douées par ailleurs, présentent des capacités d’hypermnésie impressionnante, souvent sélective (mémorisation de pages entières de chiffres ou de noms de l’annuaire téléphonique, etc. ...).
 

3.9. Troubles des perceptions

La prise de connaissance de notre environnement se fait au départ de la stimulation des organes des sens périphériques à travers des voies nerveuses et donne lieu à une sensation. A celle-ci chacun de nous donne une signification particulière, en fonction de nos expériences passées et de notre état psychologique du moment. Ce vécu spécifique est à l’origine de la perception. On comprend dès lors qu’en plus de facteurs somatiques (lésions nerveuses), des facteurs psychologiques vont largement influencer la qualité de la perception.

-  La perception peut être affaiblie ou, à la limite, disparaître si les capacités d’attention du sujet baissent (dépression, état d’excitation) et, plus généralement, là où il y a une baisse du niveau de conscience. Certains sujets peuvent, par entraînement et en utilisant des techniques de relaxation musculaire profonde (sophrologie) ou psychique (yoga mental), devenir progressivement insensibles à certains types de stimuli. On voit également des phénomènes d’hypoesthésie et, soit même, d’anesthésie lorsque existent des blocages psychologiques à la prise de conscience des sensations ; ici interviennent des mécanismes de défense de type hystérique lorsque la perception est psychologiquement et de façon inconsciente inacceptable pour le sujet. Entrent dans ce cadre, certaines formes de frigidité chez la femme, lorsqu’il existe une angoisse ou un interdit lié au plaisir sexuel.
A l’inverse, lorsque le champ de conscience d’un individu est particulièrement orienté vers certains types de perception, l’intensité de celle-ci peut augmenter. C’est le cas dans l’hypochondrie où existe une préoccupation morbide de l’état de santé. Un haut niveau d’anxiété peut être inconsciemment réduit (mécanisme de défense) par une perception douloureuse que le sujet localise au niveau de l’un ou l’autre endroit de son corps (somatisation), il s’agira d’une hyperalgie lorsque la perception douloureuse paraît objectivement excessive mais qu’il existe une « épine irritative » somatique à la douleur.
Au cas contraire, on parlera de douleur psychogène.

-  Le statut psychologique peut également perturber l’organisation normale de la perception, l’illusion est ainsi une déformation de la réalité au départ cependant de stimuli externes réels.
Il s’y ajoute habituellement une interprétation de la part du sujet : une main que l’on serre et qui est perçue comme excessivement moite signifiera qu’on ne lui veut pas de bien...
Enfin, une perception très organisée peut exister en l’absence de tout stimulus extérieur, c’est  l’hallucination  ou perception sans objet. Les lésions organiques cérébrales, des toxiques particuliers (alcool, drogues hallucinogènes comme le LSD), les états de sevrage à ces mêmes toxiques, peuvent engendrer des hallucinations.
Celles-ci sont également typiques des états psychotiques.
Cependant, des sujets dont la personnalité est excessivement orientée vers l’imaginaire (hystérie) peuvent également présenter des phénomènes proches de l’hallucination.
Le malade pourra vouloir donner une signification particulière et très personnelle à ces phénomènes hallucinatoires qu’il subit (dits aussi phénomènes psychosensoriels) : cette élaboration est le délire. L’examen du contenu des hallucinations et du délire révèle fréquemment les événements angoissants traumatisants qu’a vécu le patient ou des désirs refoulés qui n’ont pas pu se manifester dans sa vie réelle.
 

3.10. Troubles des affects

La notion d'affect désigne des états de sensation globale caractérisés par leur nature agréable ou désagréable (cela va du plaisir à la douleur psychologique). Dans l'évaluation psychologique d'un patient, il est particulièrement important de se faire une idée de deux paramètres :

-  le niveau d'anxiété
-  le niveau de l'humeur

L'anxiété est à différencier de la peur qui est un sentiment réactionnel à un danger réel ou devant réellement se produire. L'anxiété est un état émotionnel désagréable, faisant craindre un danger imminent et constitué de craintes, d'appréhensions, de tensions. Ces derniers symptômes constituent l'anxiété psychique; à côté de ceux-ci on décrit des symptômes physiques d'accompagnement qui sont, en fait, des signes de dérèglements neurovégétatifs et qui constituent l'anxiété physique (parfois appelée angoisse) : les troubles du rythme respiratoire et de la fréquence cardiaque, pâleur ou rougeur des téguments, sécheresse de la bouche, tremblements, etc. ... L'anxiété s'accompagne habituellement de troubles des fonctions digestives (perte d'appétit, anorexie ou, à l'inverse, boulimie). L'asthénie est habituelle.
Il s'agira de distinguer ici :
-  Si l'anxiété est réactionnelle à une situation particulière que vit le patient, que ce soit son état de maladie ou tout autre problème (anxiété situationnelle).
-  S'il s'agit d'un trait de sa personnalité (anxiété trait).
-  S'il s'agit d'un symptôme, d'un état psychopathologique déjà structuré, tel une névrose ou une psychose.

Dans l'évaluation du niveau d'humeur (niveau thymique) il faudra également distinguer :
-  S'il s'agit d'une tristesse normale, réactionnelle dont l'intensité paraît en rapport avec la qualité de l'élément déclenchant et qui a une évolution limitée dans le temps, grâce au "travail de deuil" qu'accomplit le patient.
-  L'humeur dépressive caractérisant un type de personnalité.
-  Le symptôme majeur de l'une ou l'autre forme de dépression qui représente un état pathologique par l'ampleur des réactions dépressives et par les perturbations souvent importantes d'autres fonctions psychologiques qui y sont associées : un ralentissement psychologique et moteur, une diminution de l'ensemble des pulsions alimentaires ou sexuelles, une perte d'intérêt social, une incapacité à utiliser sa volonté, l'apparition d'idées morbides (auto-accusation, culpabilité, réaction hypochondriaque, etc.). Des fonctions physiologiques peuvent également être perturbées (ralentissement du transit intestinal et constipation, troubles du sommeil).

En dehors des dépressions dites "endogènes" dont le caractère génétique est actuellement bien démontré et celles "réactionnelles" à la prise de certains médicaments (réserpine, corticostéroïdes), les dépressions de nature psychogène représentent habituellement la réaction à une perte d'objet (au sens psychanalytique du terme : rupture de relation avec une personne ou une situation affectivement importante) : tel est le cas lorsqu'il y a perte d'un être cher, perte d'un emploi, perte de sa santé ou changement d'une situation qui contribuait à maintenir un équilibre névrotique chez un individu. Tel est le cas pour la dépression de promotion dans laquelle on voit s'installer un état dépressif chez un patient qui, du fait d'une promotion professionnelle qui, à première vue, devrait le satisfaire, ne bénéficie plus d'une dépendance hiérarchique indispensable à son bon fonctionnement psychologique.
Dans certains cas, seule la réaction secondaire à la dépression est manifeste et se caractérise, à l'inverse, par un état d'exaltation pathologique de l'humeur et d'excitation psychomotrice qui constituent la manie. Dépression et manie sont deux aspects d'une même pathologie fondamentale que représente la perturbation de l'humeur.
 

3.11. Troubles du comportement

On décrira à l’examen psychologique, la manière dont se comporte habituellement le sujet dans ce qui est directement observable, c’est-à-dire, au niveau des actions qui se déroulent au départ d’une pulsion, d’un désir.

Dans l’agitation on observe une hyperactivité motrice et verbale dont l’étiologie peut être diverse :
-  réaction émotionnelle intense (crise d’anxiété aiguë, crise d’hystérie, agitation de l’obsessionnel due à ses rituels et compulsions),
-  état maniaque (cfr. précédemment),
-  agitation suite à des troubles du niveau de conscience (agitation du vieillard ou de l’enfant hyperkinétique chez qui l’agitation est une réaction secondaire suite à des troubles de l’attention, de la concentration),
-  agitation du psychotique suite à des expériences hallucinatoires ou délirantes.

Dans le ralentissement c’est l’inverse : ralentissement au niveau moteur et idéo-verbal. On le voit en particulier dans :
-  les états dépressifs,
-  les états de détérioration mentale (sénilité)
-  des états d’inhibition névrotique (en particulier dans des états de conversion hystérique comme l’hypotonie musculaire, l’aphonie, l’inhibition motrice sexuelle de l’impuissance, etc. ...),
-  le ralentissement chez le psychotique (immobilité motrice du schizophrène = catatonie).

Les perturbations psychologiques peuvent également se manifester par l’un ou l’autre comportement qui prend un caractère excessif, comme dans l’alcoolisme et les toxicomanies, l’hyperphagie, le vol compulsif (kleptomanie), la mise à feu compulsive (pyromanie), les comportements sexuels excessifs (nymphomanie, satyrisme).
On y classe aussi les tics qui sont des contractions spastiques répétées de groupes de muscles sans qu’intervienne une stimulation externe.
 

3.12. Troubles de la personnalité

La personnalité représente une organisation dynamique des différentes caractéristiques psychologiques d’un individu qui lui confèrent un aspect de cohérence et de permanence. L’une ou l’autre de ces caractéristiques peuvent être à l’avant-plan (traits de personnalité). Normalement, la personnalité possède des capacités d’adaptation en fonction des différentes situations dans lesquelles se trouve l’individu. Cela peut ne pas être le cas et l’une ou l’autre des caractéristiques de la personnalité peut être particulièrement apparente, quelles que soient les circonstances. On parlera de troubles de la personnalité qui peuvent être de type paranoïde (méfiance, agressivité), cyclothymique (changements brusques et fréquents de l’humeur), schizoïde (renfermé sur lui-même, peu de contact avec les autres), explosive (impulsivité, irritabilité), antisociale (difficulté à s’adapter aux normes du comportement social).
 

3.13. Troubles des relations à autrui

L’examen psychologique comportera nécessairement une évaluation des relations à autrui qu’entretient la personne investiguée. Deux domaines sont particulièrement intéressants à prendre en considération : les relations avec la famille et avec le milieu socio-professionnel.

Au sein de la famille, des difficultés relationnelles entre les différents membres vont pouvoir se focaliser sur l’une ou l’autre personne de cette famille qui développera, elle, des troubles (« patient désigné »). Il est ainsi particulièrement intéressant de se faire une idée des diverses relations qui existent au sein d’une famille (approche familiale ou « systémique »).

Exemple : un mari qui est excessivement absent du milieu familial, absorbé par son travail, peut déclencher des réactions d’agressivité inconscientes chez son épouse qui se manifesteront par de la frigidité à l’occasion de rapports sexuels. Cette situation peut, dans certains cas, contribuer à une diminution de l’estime de soi du mari qui développera lui-même des réactions dépressives. Dans ce contexte, un enfant peut réagir par des troubles psychosomatiques ou par une baisse du rendement scolaire, etc. ...

Les conditions de travail sont également une source d’investissement et de gratification pour la plupart des individus.
Un investissement mal accordé aux possibilités psychologiques profondes du sujet sera de nature à déclencher des troubles psychosomatiques (particulièrement dans la sphère cardiaque lors de compétitions excessives), diverses toxicomanies (alcoolisme, drogues, abus médicamenteux), des réactions dépressives et suicidaires. La spécialisation dans le travail peut conduire à un isolement des relations humaines et être également la source de difficultés.
Pour des raisons inhérentes à leur personnalité (inhibition), certaines personnes ont des résultats professionnels nettement en deçà de leurs potentialités. Les échecs peuvent être le résultat de tendances pathologiques telles que des besoins d’autodestruction, la crainte du succès, le besoin de se plaindre, de se rebeller, etc. ...
Lorsque les conditions de travail sont particulièrement peu valorisantes, on rencontre davantage d’accidents du travail ainsi que des revendications juridiques par la suite (névrose post-traumatique).
 
 

4. MEDECINE PSYCHOSOMATIQUE

4.1. Le concept psychosomatique

Il s'utilise dans deux acceptions très différentes :

1. Une approche globale de la médecine (approche holistique) considérant à la fois des aspects somatiques, psychologiques et psychosociaux de toute maladie. L'intérêt d'un tel abord a été décrit précédemment.

2. Un certain nombre d'affections, à traduction somatique, dans lesquelles on montre que les facteurs psychologiques -plus exactement, des conflits émotionnels- jouent un rôle important, que ce soit dans le déclenchement des troubles ou leur entretien. On distingue les troubles fonctionnels et les maladies psychosomatiques. Les premiers, appelés également dystonie neurovégétative, représentent des perturbations, habituellement transitoires, du système nerveux autonome au niveau de différents organes : aérophagie, diarrhée fonctionnelle, constipation habituelle, tachycardie fonctionnelle et arythmie, migraine et diverses perturbations de la fonction sexuelle.
Dans le second groupe, on classe des maladies telles que l'hypertension essentielle, l'asthme bronchique, l'ulcère peptique, la rectocolite ulcéro hémorragique. Dans ces affections, des facteurs psychologiques associés à des facteurs héréditaires et somatiques, donnent lieu à une maladie organisée où des lésions anatomiques sont souvent présentes. A ce stade, les conflits psychologiques initiaux deviennent, pour la plupart, inconscients et on n'observe plus que des mécanismes de défense du Moi. Le terme anglo-saxon "Psychophysiologic Disease" englobe les deux groupes; la limite est effectivement souvent difficile à établir.

La notion de conflit est primordiale, tant au point de vue psychologique que dans ses traductions neurophysiologiques.

Aspects psychologiques
-  Si on attelle ensemble deux singes et que l'un d'eux peut, par son activité, empêcher que les deux reçoivent un choc électrique, on voit se développer un ulcère peptique beaucoup plus vite chez le singe "responsable" (executive monkey) (Brady, 1958).
cfr. Ulcère de contrainte chez les cadres et les managers.

Cette expérience animale n'a malheureusement pas pu être répliquée, elle a même été contredite. Weiss (1972) met l'accent sur le fait que chez les rats, ce sont ceux qui, en situation de contrainte, ne disposant d'aucun contrôle de leur activité, développent le plus d'ulcérations.

Extrapolation clinique
-  Le conflit émotionnel apparaîtra plus facilement si le sujet vit dans des conditions d'environnement psychosocial nocives. Ainsi, contrairement à l'opinion généralement admise, la plupart des maladies psychosomatiques apparaissent plus fréquemment dans les classes socio-économiques plus faibles.
-  Le conflit émotionnel peut être la conséquence de situations actuelles défavorables mais également de difficultés psychologiques plus anciennes, conscientes ou inconscientes, ayant fragilisé le sujet. Ainsi, l'élément déclenchant n'a-t-il pas toujours un caractère spectaculaire, il peut être relativement bénin et être susceptible de réactiver un conflit latent plus ancien.
Parfois, le caractère traumatisant de l'événement est dû, en grande partie, aux caractéristiques particulières de la personnalité du sujet.

Exemples :
-  Personnalité très suggestible développant de l'impuissance sexuelle.
-  Personnalité obsessionnelle développant une tachycardie fonctionnelle à l'occasion d'un surcroît de responsabilités.

-  La frustration semble être un dénominateur commun des différents états émotionnels sous-tendant divers troubles psychosomatiques.
Elle apparaît lorsque le sujet ne peut réagir selon ses modes de comportement gratifiants (innés ou acquis) ou lorsque le comportement n'apporte pas la gratification ou la récompense attendue.
La frustration induit une "tension nerveuse" qui inhibe l'expression adéquate des émotions qu'il serait nécessaire de manifester en pareils cas (agressivité, honte, jalousie, compétition, etc. ...).
Ce blocage émotionnel entraîne de nouvelles difficultés psychologiques (effet rétroactif ou feedback).

-  Une bonne compréhension de la nature du conflit nécessite une analyse des motivations sous-jacentes au comportement observé (analyse psychodynamique).

Exemple :
-  Chez un patient faisant des accidents de sport à répétition (accident proneless), le premier élément causal apparaissant est un état de fatigue important.
Une analyse plus approfondie révèle que cette fatigue est due à des troubles de sommeil, étant eux-mêmes la conséquence d'une insatisfaction au travail où le patient ne peut exprimer adéquatement ses besoins de compétition.
Ceux-ci trouvent leur satisfaction dans une activité sportive excessive entraînant des accidents.
 

4.2. Pathogénie - Théorie psychosomatique

Explication de la localisation des perturbations somatiques au niveau de tel ou tel organe, au départ de situations conflictuelles psychologiques.

1. Théorie somatique
Notions de fragilité d'organes, de terrain prédisposant focalisant les troubles neurovégétatifs sur tel organe précis. Ceci existe dans certains cas. Cette explication est peu satisfaisante pour la majorité des troubles psychosomatiques.

2. Théorie psychosomatique
-  Théories faisant appel au conflit conscient
Elles mettent l'accent sur l'impact direct d'émotions conscientes sur l'activité physiologique.

Exemple :
-  Chez un individu présentant une fistule gastrique, on observe, par endoscopie, des poussées d'ulcère gastro-duodénal lorsqu'il est soumis à des tensions psychologiques précises.

-  Théorie généralisant les émotions à d'autres stimuli
L'existence d'un "deuxième système de signalisation" permet de comprendre que des dérèglements neurovégétatifs peuvent apparaître en réaction, non seulement, à des stimuli réels traumatisants; ils peuvent être déclenchés également par des sentiments, des idées qui les représentent dans le psychisme de l'individu. Ainsi, le langage, la vie intérieure fantasmatique peuvent être source de stimuli nociceptifs. Un tel conditionnement s'installe, engendrant une facilitation de certaines voies nerveuses dont le reflet est une réactivité neurovégétative particulière du sujet et qui le prédispose à des troubles psychosomatiques.

Les schémas dynamiques spécifiques (Alexander, Dunbar)
Ils décrivent comment, à partir de situations émotionnelles défavorables de l'enfance, on voit se développer des maladies somatiques chez l'adulte. Ce sont principalement des conflits infantiles de dépendance et d'agressivité qui sont à la base de la pathologie. Un conflit n'arrivant pas à trouver une issue adéquate au niveau psychologique, active à l'excès, par exemple le système parasympathique, et aboutit ainsi à des pathologies telles que l'ulcère gastro-duodénal, l'asthme ou d'autres affections intestinales.

Exemple :
"Le malade atteint d'ulcère peptique est décrit comme recherchant l'amour et la récompense sociale, par un comportement exemplaire et un travail consciencieux et assidu à la fois, de la part d'un personnage clé féminin (mère ou femme) et de la part de chefs, de collègues et d'autres hommes.
La mère exigeante qui a imposé ce comportement par son éducation a aussi appris à ces malades à agir de façon indépendante, à ne pas pleurer, à ne pas rechercher le soutien, à ne pas se comporter agressivement. Ces malades n'extériorisent pas leurs frustrations lorsque leur comportement dévoué ne leur a pas valu la récompense qu'ils attendaient, se sentent injustement traités, rejetés et abandonnés mais sans agressivité consciente contre quelqu'un ou d'anxiété pour quelqu'un". (Groen).
Il y a ici dysharmonie entre des besoins profonds de dépendance et des comportements sociaux de compétition.

Dans les affections intestinales (rectocolite ulcéro-hémorragique), les besoins de dépendance seraient beaucoup plus nets. Dans l'asthme, les attitudes de rejet maternel, de frustrations et de dépendance seraient à l'avant-plan. Dans l'hypertension artérielle, on note à l'examen psychologique, principalement, des tendances hostiles de rivalité et d'agressivité qui, exagérément présentes ne peuvent se manifester adéquatement et son refoulées et bloquées. Ici, c'est le système ortho-sympathique qui principalement suractivé.
Ces schémas dynamiques spécifiques, attribuant à chaque affection une problématique psychologique particulière, ne se retrouvent malheureusement pas dans l'ensemble des cas cliniques. On a ainsi tendance à incriminer un ensemble d'autres facteurs psychologiques intervenant dans la pathogénie des maladies psychosomatiques.

Dysfonctionnement précoce au cours de la petite enfance :
(Grinker et Margolin)
Un ensemble de fonctions pathologiques très diverses peuvent intervenir, telle une maladie organique de la petite enfance perturbant les relations parents/enfants, une carence parentale, des attitudes parentales peu structurantes pour l'enfant. A ce stade, rappelons que réaction émotionnelle et réaction d'organe sont encore très intimement liées.
On ne s'étonnera pas que dans certains cas, l'un ou l'autre organe puisse devenir, par conditionnement neurovégétatif, le moyen d'expression de certaines réactions émotionnelles.

Absence de pare-excitation
Cette notion (déjà présente chez Freud) connaît un regain d'intérêt. Le milieu parental, principalement la mère, a, par son attitude sécurisante vis-à-vis de l'enfant, une action protectrice contre les stimulations excessives pathogènes (comme, par exemple, des émotions violentes d'angoisse, de la colère, etc. ...). Si ce minimum de sécurisation n'est pas offert à l'enfant, il sera soumis à un excès de stimulations nociceptives qui vont mettre en activité son système nerveux autonome.

La pensée opératoire (Marty, Fain, de Muzan et David) ou l'alexithymie (Sifneos)
Ces auteurs ont apporté une collaboration importante à la compréhension de certains phénomènes psychosomatiques , par l'analyse des résolutions des conflits psychiques tels qu'ils se posent à l'homme normal (non psychosomatique); si, en cas de difficultés psychologiques, on note très habituellement des réactions somatiques passagères telles de l'insomnie, des troubles digestifs, des céphalées, etc. ... Le conflit est, en fait, plus ou moins rapidement résolu et trouve une issue favorable du fait des capacités psychologiques du sujet. Dans ce processus mental interviennent des fonctions intellectuelles, la pensée mais, également, tout le monde fantasmatique du sujet. L'ensemble de ces processus a été appelé mentalisation.
Le malade psychosomatique serait celui qui présenterait une insuffisance du processus de mentalisation, en particulier, au niveau d'une carence de vie fantasmatique; il présente un mode de pensée très fortement polarisé sur le réel, ayant un caractère pratique, logique, concret (ce qui lui confère parfois un caractère "hypernormal") mais perdant, par ailleurs ses rapports avec la vie fantasmatique.
Le sujet adhère à l'excès à la réalité concrète, ne peut s'en détacher pour accéder à la rêverie et la vie de l'imagination. Ceci constitue "la pensée opératoire". Effectivement, les anamnèses de patients psychosomatiques font apparaître des conflits mais ceux-ci restent très centrés sur la réalité concrète et concernent très peu la vie émotionnelle.
Il n'est cependant pas établi que cette caractéristique soit à l'origine des troubles psychosomatiques. Il se pourrait qu'il s'agisse là d'une réaction, d'un mécanisme de défense de l'individu déjà atteint de troubles psychosomatiques.

Echec d'adaptation (Engel et Schmale)
Ces auteurs insistent sur l'importance d'un état dépressif chronique persistant à l'installation des troubles psychosomatiques. La dépression résulterait, dans ce cas, de l'existence de traumatismes psychologiques auxquels le sujet ne peut faire face, entraînant une maladaptation et le sentiment que la situation est sans recours, que le sujet ne peut être aidé, qu'il est abandonné (helplessness, complexe de l'abandonné). Du fait des caractéristiques décrites ci-dessus (pensée opératoire), ces émotions n'arrivent pas à être mentalisées; n'engendrent pas de syndrome dépressif clinique mais des réactions neurovégétatives et psychosomatiques.

REMARQUES

1. L'isolation : il existe très habituellement chez le malade psychosomatique une isolation entre les symptômes physiques et le contexte psychologique qui les déclenche. Lorsque la relation entre une situation conflictuelle et l'apparition d'un trouble physique est particulièrement nette pour un observateur, tel le médecin ou une personne de l'entourage, le patient, lui-même, est très habituellement aveugle, inconscient de cette relation. Ceci constitue une difficulté qui empêche le malade psychosomatique de faire aisément des prises de conscience qui seraient l'amorce d'un processus psychothérapeutique de résolution du conflit.

2. Diagnostic différentiel entre malade psychosomatique et hystérie de conversion : dans les deux cas, il y a somatisation liée à l'existence de conflits psychologiques. Dans l'hystérie de conversion, on admet qu'il existe un refoulement d'une pulsion qui ne peut être exprimée telle quelle. Elle se déplace sur un organe bien précis, entraîne une  symptomatologie particulière ayant une signification symbolique pour le sujet.
Le symptôme a en lui-même une valeur d'expression; le malade hystérique s'exprime avec son corps, le symptôme a une relation symbolique avec le conflit sous-jacent. Ainsi, le malade vivant une situation conflictuelle à son travail qui nécessite l'utilisation de sa main droite pour des écritures, verra s'installer une pseudo-paralysie de cette main, symptôme qui aura comme signification qu'il refuse de travailler.
Dans la maladie psychosomatique, le symptôme ne véhicule pas de signification symbolique. Le conflit psychique passe, "par le biais du système nerveux autonome, dans le corps".
 

4.3. Orientation thérapeutique

Dans la plupart des maladies psychosomatiques plusieurs facteurs étiopathogéniques (somatiques et psychologiques) entrent en jeu; c'est leur conjonction qui explique l'apparition de la maladie. Dans le traitement, la somme de ces facteurs devra être prise en considération mais, selon le cas, il y aura lieu d'accorder un intérêt particulier à l'un de ceux-ci; tantôt c'est l'aspect somatique qui est à l'avant-plan; tantôt c'est la situation conflictuelle qui est à prendre en considération; tantôt c'est à la structure de la personnalité du patient qu'il faudra accorder le plus d'importance.
Le traitement s'inspirera des considérations suivantes :

1. Avant tout, les perturbations somatiques seront évidemment traitées.

2. On envisagera la prescription de médicaments ayant une action sur le système ortho- ou para-sympathique. Ainsi, les bêta bloquants seront utilisés dans des tachycardies paroxystiques.
En dehors de cette action au niveau périphérique, ces substances semblent pouvoir être utilisées dans des affections psychosomatiques du fait de leur action centrale sur des neurotransmetteurs. De même, les diazépines ont une action de sédation sur le système limbique.

3. Techniques psychothérapeutiques corporelles : on a montré qu'il existait fréquemment un balancement, chez les malades psychosomatiques, entre des dérèglements neurovégétatifs et la mise en activité des masses musculaires, que ce soit par des exercices physiques (kinésithérapie, sport, etc. ...), soit par des techniques de relaxation consciente des muscles (diverses techniques de relaxation, sophrologie, etc. ...).

4. Psychothérapie émotionnelle : technique qui favorise l'expression émotionnelle, soit par la verbalisation des situations conflictuelles; soit, uniquement, par l'expression des émotions (technique bioénergétique).

5. Psychothérapie d'adaptation : elle visera à faire prendre conscience au sujet de ses mécanismes d'adaptation actuels aux situations conflictuelles et à les modifier afin qu'elles aient un caractère plus adapté.

6. Psychothérapie restructurante : elle vise à une modification plus profonde de la personnalité et le sujet pourra ainsi mieux faire face aux situations conflictuelles.

7. Les techniques de biofeedback : dans la plupart des cas encore au stade expérimental, ce type de traitement tente de modifier les réactions neurovégétatives par des techniques de conditionnement des fonctions physiologiques; elles ont été utilisées dans des troubles du tonus musculaire, la céphalée de tension musculaire (tension headache), l'hypertension artérielle, la maladie de Raynaud, les migraines. Elles constituent certainement une voie thérapeutique d'avenir.
 

5. ANALYSE ET MODIFICATION DU COMPORTEMENT

Un nombre important de problèmes de santé ne se produisent pas de façon passive, à l'insu de l'individu, mais sont, au contraire, le résultat d'attitudes, de conduites et de comportements que ce même individu manifeste de façon délibérée, consciente ou automatique et, parfois, de façon inconsciente.
Les "comportements de santé" attirent l'attention sur les comportements qui chez chaque individu vont dans le sens de l'entretien d'un bon état de santé ou qui peuvent corriger des problèmes de santé.

Les problèmes de santé liés à des comportements nuisibles à la santé sont nombreux : obésité, tabagisme, alcoolisme, drogues, violence, accidents de la circulation routière, état de stress, mauvaise hygiène dentaire.
Des comportements de peur (phobies) empêchent également souvent le malade de bénéficier de soins adéquats (peur de la piqûre, des soins dentaires, peur d'entrer à l'hôpital...). Ceci est évidemment particulièrement important chez les enfants. Par ailleurs, la dispensation de soins dans les institutions de soins requiert souvent un haut niveau de collaboration du patient à l'application de ceux-ci (compliance) (en milieu hospitalier, prise de médicaments, mobilisation du patient...) L'analyse du comportement d'un individu et la connaissance de techniques relativement simples pour modifier le comportement, font ainsi partie intégrante des soins au malade.
Il ne suffit pas de prescrire des "recettes" et donner des injonctions au malade pour que son comportement se modifie. Par contre, il existe pour ce faire un certain nombre de techniques dont tout soignant peut s'inspirer.
Ce chapitre comprend le rappel de quelques notions théoriques, d'expérimentation de laboratoire et d'exemples cliniques.
L'ensemble de ces techniques repose principalement sur les lois, connues depuis fort longtemps, de l'apprentissage, du (dé)conditionnement et des relations humaines.

5.1. Notions théoriques et corrélations cliniques

Dans le conditionnement classique ou Pavlovien, des réactions du système nerveux autonome sont provoquées chez l'animal par des stimuli distincts des stimuli physiologiques.
Par association de stimuli, on peut conditionner un chien à saliver, en réaction à un stimulus non physiologique, comme un bruit.
-  Exemple clinique : Trouble psychosomatique

Une autre forme de conditionnement est l'apprentissage par "essais et erreurs" ou encore appelé "conditionnement opérant", illustré dans l'expérience de Skinner. Dans celle-ci, un rat introduit dans une enceinte, presse par hasard sur un levier commandant un mécanisme qui lui délivre ainsi de la nourriture. A mesure que l'expérience se prolonge, la fréquence d'appui sur le levier augmente. Cette procédure où le comportement est ainsi renforcé par ses propres conséquences, constitue le conditionnement dit instrumental ou opérant.

Ce type d'expérience confirme le principe de Thorndike qui affirme qu'un comportement se manifeste d'autant plus fréquemment qu'il conduit à un effet favorable sur l'organisme et tend à disparaître s'il engendre des effets défavorables.
-  Exemple clinique : tabagisme, alcoolisme, toxicomanie...

De nombreux expérimentateurs dont Pavlov, Watson, Masserman, ont montré qu'un animal soumis, soit à des stimuli nociceptifs, tels des chocs électriques; soit à des situations conflictuelles, développe une névrose expérimentale caractérisée par de l'apathie, de l'agitation, des réactions de peur et des troubles des fonctions neurovégétatives (voir "psychosomatique").
On a pu montrer que l'environnement dans lequel on a provoqué la névrose -dans le cas présent, la cage- est susceptible de renforcer les réactions de peur de l'animal. Celles-ci, au contraire, s'atténuent lorsque le rat est placé ailleurs. A l'arrêt des chocs électriques, le déconditionnement peut également être obtenu en gratifiant l'animal, particulièrement par de la nourriture tout en le maintenant dans sa cage.
-  Exemple clinique : réactions de stress

Lorsqu'un rat est entraîné à effectuer une tâche, on observe par la suite une activation de son comportement en général.
On place deux rats dans une cage. Un ajutage amenant de la nourriture est disposé en face d'un orifice où il n'y a qu'un seul rat qui puisse passer la tête pour venir s'alimenter. L'un des animaux manifeste, au départ, un comportement très dominant par rapport à l'autre; c'est lui qui parvient à s'alimenter la plupart du temps. L'autre rat est entraîné à effectuer une tâche, par exemple, presser sur un bouton. Replacé dans les conditions premières, c'est lui qui, à ce moment, assume le rôle dominant.
-  Exemple clinique : apprentissage général à l'éveil chez l'enfant; réhabilitation physique chez des traumatisés, réhabilitation psychosociale chez des patients psychiatriques

L'intervention de mécanismes de l'apprentissage a été démontrée dans les réactions névrotiques humaines. Dès 1920, Watson et Rayner avaient vérifié l'hypothèse que l'anxiété pouvait être le résultat d'une réponse émotionnelle conditionnée. C'est ce qui est illustré dans l'expérience bien connue du petit Albert. Chez cet enfant de 11 mois n'ayant au départ aucune crainte d'un rat, ces auteurs purent, en effet, installer une forte anxiété à la simple vue de cet animal, après en avoir associé sa présentation à un bruit très intense.
 Ils vérifièrent également deux règles du conditionnement :

1. La généralisation
Des stimuli plus ou moins similaires entraînent la même réaction. La phobie du rat blanc se généralise à tout animal à fourrure blanche, aux fourrures elles-mêmes et à tout ce qui pouvait leur ressembler, même aux idées, concepts, symboles conscients ou inconscients.

2. L'extinction
Le conditionnement n'étant plus entretenu, la réaction disparaît. La peur du rat s'efface spontanément un mois plus tard. C'est par ce même mécanisme qu'on a expliqué des rémissions observées au cours de certaines névroses.

Chez l'homme, le processus de généralisation fait que, non seulement, un nombre croissant de situations plus ou moins similaires entraîne des réponses pathologiques mais, également, les idées qui s'y rattachent ainsi que les représentations qui y sont associées. On peut déclencher des réactions d'anxiété par la simple réminiscence d'une expérience traumatisante ou par les symboles qui l'évoquent. Ces derniers types de stimuli constituent ce que Pavlov a appelé "le second système de signalisation".
-  Exemple clinique : réaction de stress post-traumatique
 

5.2. Techniques cliniques d'analyse et de modification du comportement

Les "comportements" concernent, non seulement, des manifestations directement observables (overt behavior) "comportements ouverts", ce que dit et fait un sujet; mais, également, son activité cognitive et affective, ce qu'il pense et ce qu'il ressent (covert behavior) "comportements couverts".

Tout comportement que l'on souhaite modifier, doit d'abord faire l'objet d'une analyse (analyse fonctionnelle).

L'analyse fonctionnelle du cas comprend 3 étapes :

1. On précise au cours d'entretiens avec le patient les comportements que l'on se propose de modifier.

2. On fait l'inventaire des conditions dans lesquelles ils apparaissent ainsi que des facteurs qui les entretiennent L'anamnèse nous renseigne sur les événements passés qui ont favorisé l'installation des troubles, sur les conditions actuelles qui les entretiennent ainsi que sur les facteurs qui paraissent en modifier la gravité.

3. Enfin, on précisera l'enchaînement des événements qui conduisent au comportement pathologique. Ainsi, le traitement consiste, soit à modifier l'environnement, soit à interférer avec le déroulement habituel des événements qui entraînent la conduite pathologique.

Les techniques de traitement peuvent être classées en deux grandes catégories. Dans la première, on cherche à supprimer l'une ou l'autre manifestation pathologique. Les méthodes aversives ne sont pas celles que l'on emploie le plus souvent. Il en existe d'autres dont nous verrons des exemples, conditionnement ou inhibition réciproque, l'utilisation d'un meilleur self-contrôle... A l'inverse de ces techniques, il en existe d'autres qui visent, elles, à l'acquisition de nouveaux comportements. On utilisera à cet effet des principes de renforcement.

5.2.1. Exemples de techniques
5.2.1.1. Techniques d'élimination de comportements problématiques

1. Une aversion spécifique à l'égard d'une conduite est obtenue en associant celle-ci à l'une ou l'autre réaction désagréable. Cette méthode est notamment utilisée sous forme de cure de dégoût dans les toxicomanies. Cette approche monosymptomatique, isolant un comportement de son contexte général et se désintéressant du reste, est, dans l'ensemble, peu satisfaisante. Les réactions aversives ne se maintiennent jamais très longtemps. (Exemple : cure de dégoût à l'Antabuse).

2. Les techniques par contre-conditionnement ou inhibition réciproque ont pour objectif de familiariser le sujet d'une manière progressive avec les stimuli anxiogènes et de créer des conditions incompatibles avec les manifestations d'anxiété. Ces techniques sont particulièrement indiquées dans les phobies où le patient appréhende des circonstances bien précises et cherche, par voie de conséquence, à éviter ces situations. Le moyen que l'on utilise habituellement pour inhiber l'anxiété est une techniques de relaxation musculaire; on sait que celle-ci entraîne une détente psychique. Auparavant, on aura fait le relevé et la description, aussi précise que possible, des circonstances dans lesquelles l'anxiété apparaît. En état de relaxation, il est demandé au patient de se représenter l'une ou l'autre de ces situations en commençant par celles qu'il tolère relativement bien. Si cette évocation lui est pénible, ce qui est fréquent au début du traitement, cet exercice mental est arrêté et on demande au patient de se concentrer sur la relaxation. On reviendra par la suite à cette scène lorsqu'une détente de bonne qualité est à nouveau installée. Dès que le sujet se sera familiarisé avec cette première scène, on lui demandera d'évoquer des autres situations qu'il appréhende. La détente psychique que le patient éprouve durant ces exercices où il est confronté avec des situations imaginaires se retrouvera dans la réalité quand le patient abordera les situations qu'il redoutait auparavant. Dans cette application des thérapeutiques comportementales, le processus de généralisation fait que le patient phobique va, par la suite, se sentir à l'aise dans une série de situations qui n'ont pas été spécifiquement envisagées dans le traitement. On a pu montrer que les phénomènes de suggestion qui interviennent certainement dans ce processus thérapeutique ne sont pas les seuls facteurs en cause dans les améliorations observées. Dans un travail de Paul, les résultats de traitement par inhibition réciproque ont été comparés à ceux obtenus par des
séances de psychothérapie introspective où le vécu des patients est analysé ainsi qu'à deux autres conditions : administration d'un placebo présenté comme un tranquillisant et évolution spontanée d'un groupe contrôle.
Les sujets sont des étudiants présentant une très grande anxiété à s'exprimer en public. L'effet thérapeutique après 6 semaines de traitement est apprécié par le nombre d'étudiants dont le niveau d'anxiété a significativement diminué. Pour ce faire, on se base, d'une part, sur l'observation de leur comportement à l'occasion d'exercices d'exposés oraux ainsi que de leurs réponses à une échelle d'auto-évaluation de leur anxiété. Pour chacun de ces deux critères, l'amélioration est la plus nette chez les sujets qui ont bénéficié du traitement par contre-conditionnement. Cette évolution reste favorable au cours d'un follow-up de deux ans.
Dans la pathologie phobique ici considérée, le bénéfice retiré des séances de psychothérapie est meilleur que celui observé au cours de l'évolution spontanée mais il est identique à celui obtenu par l'administration d'un placebo. On ne s'étonnera pas de ce résultat : ce type de psychothérapie n'a pas pour objectif immédiat la résolution des symptômes phobiques et les modifications émotionnelles que peuvent induire ces méthodes de traitement ne peuvent se manifester après un temps de traitement aussi court.
Exemple clinique : modification des phobies à se faire soigner.
 


 

3. Les techniques d'auto-contrôle (self-contrôle) s'avèrent efficaces lorsqu'on désire, dans un but thérapeutique, modifier certaines habitudes telles que fumer, manger ou boire. On sait que celles-ci se manifestent différemment selon les circonstances. Les efforts que l'on s'impose de soi-même pour les modifier aboutissent rarement. Si l'objectif final est clair, les moyens pour y arriver le sont beaucoup moins. Changer de telles habitudes n'est jamais très gratifiant, au départ en tout cas : le sentiment de manque est immédiat alors que les bénéfices que l'on peut en attendre ne se manifesteront que beaucoup plus tard. Dans les techniques d'apprentissage d'un meilleur contrôle de soi, on propose au candidat un programme de comportement précis et contractuel et l'on cherche à modifier les conditions dans lesquelles l'habitude se manifeste. Ainsi, dans l'obésité, se pose le problème du contrôle de la prise des aliments. Manger étant devenu pour le patient obèse une conduite quasi automatique, il en méconnaît souvent en toute bonne foi l'importance réelle. Il aura un contrôle d'autant meilleur sur ses habitudes alimentaires, si on l'aide à en reconnaître d'une façon plus consciente les caractéristiques. A cet effet on peut, par exemple, lui demander de tenir à jour dans un carnet le relevé aussi détaillé que possible de tout ce qu'il boit et mange. Les modifications de l'environnement seront obtenues en lui demandant de faire en sorte que les aliments ne soient pas constamment à portée de main et qu'ils ne soient disponibles que dans l'un ou l'autre lieu bien défini. Il s'imposera un horaire fixe des repas et là où il vit, il ne s'autorisera à manger qu'à certains endroits, toujours identiques.
Différents auteurs ont montré que chez des patients obèses, contrairement à ce qui se passe chez des sujets de poids normal, ce sont principalement des stimuli externes, nés de l'environnement, qui suscitent l'envie de manger plutôt que les sensations physiologiques internes de la faim. De ce fait, on ne s'étonnera pas qu'en aménageant ainsi l'environnement, on puisse améliorer le contrôle que peut avoir l'obèse sur ses conduites alimentaires.
Exemple clinique : modification des conduites alimentaires (excès, anorexie mentale...).

On a  recherché dans quelle mesure l’application de techniques d’apprentissage pouvait être utile au contrôle de l’activité du système nerveux autonome. On cherche par des méthodes de biofeedback, dites aussi par rétroaction biologique, à installer un conditionnement viscéral opérant en renforçant systématiquement certains types de réponses neurovégétatives. 

Dans une application clinique empruntée à Agathon, on observe par cette méthode une réduction de la tachycardie d’origine émotionnelle chez un patient présentant une névrose d’angoisse.

Le protocole expérimental est le suivant :
16 séances d’entraînement au rythme cardiaque comportent chacune 4 phases successives : dans la phase A, on enregistre le rythme cardiaque initial.  Au cours des phases B et D, durant chacune 10 minutes, le sujet est constamment informé des variations de la fréquence cardiaque : une lampe s’allume si le rythme se ralentit et s’éteint lorsqu’il s’accélère. On dit au sujet qu’il lui est possible d’apprendre à contrôler son rythme cardiaque et que la procédure mise en œuvre vise à faciliter cette acquisition. La figure suivante indique pour chacune des séances, les valeurs moyennes des fréquences cardiaques observées au cours de la phase A, rythme initial, et de la phase D, phase de renforcement, par l’information au sujet des variations de l’activité cardiaque. Il existe à chaque séance un ralentissement du rythme ; entre chaque phase A et D, il est de l’ordre de 8 %.

Une technique similaire peut être appliquée aux états où existe une raideur ou une spasticité musculaire d’origine psychogène. On peut ainsi, chez certains patients souffrant de torticolis spasmodique, faciliter la détente musculaire en renseignant le sujet sur l’état de tension de ses muscles du cou. On entrevoit le bénéfice que pourraient tirer de telles techniques, différentes affections psychosomatiques. Au stade actuel, des expériences, tant animales que cliniques, sont encore mal reproductibles. Chez l’homme, il reste à démontrer que les effets obtenus sont réellement le résultat d’un conditionnement viscéral et non d’une sédation induite par suggestion ou relaxation musculaire.


 
 
 

5.2.1.2. Techniques d’apprentissage de nouveaux comportements

A côté de ces diverses techniques dont le but est d'éliminer des symptômes, il en existe d'autres dont l'objectif principal est l'apprentissage de nouveaux comportements ou le renforcement de certaines conduites jugées favorables.

Exemples :
Le comportement d'un enfant de 4 ans a été noté par un expérimentateur qui, durant 45 sessions, a observé l'enfant et sa mère dans leur milieu familial habituel. En ordonnée on a porté un indice qui évalue l'importance du comportement pathologique de l'enfant. Celui-ci est, en effet, agité, turbulent, agressif et présente de fortes colères dès qu'on cesse de lui manifester de l'attention. Ces conduites sont fréquentes durant les 15 premières sessions où on ne fait aucune intervention thérapeutique. L'enfant est grondé, reçoit des punitions lorsqu'il est difficile mais ceci reste sans effet. On donne ensuite à la mère la consigne suivante : quand l'enfant est effectivement colérique et agressif, elle agira comme elle en a l'habitude, elle lui demande de se calmer, s'il n'obéit pas, elle l'isole un moment dans sa chambre. Par contre, elle s'occupera très ostensiblement de lui dès le moment où il est calme.

On voit que durant les 5 sessions suivantes où la mère agit de cette façon, les troubles de l'enfant disparaissent. Ils réapparaîtront, dans une moindre mesure, au cours de la 3ème phase où l'on demande à la mère de se comporter comme elle le faisait initialement ce qui, d'ailleurs, lui paraît très difficile. Au cours des 10 dernières sessions, la situation s'améliore lorsque la mère, à nouveau, accorde de l'intérêt à l'enfant dès le moment où il ne pose pas de problème.
Dans ce cas, il est clair que des changements sont ainsi intervenus lorsque, aux punitions traditionnelles, on associe des gratifications, des renforcements des conduites satisfaisantes.

Un second exemple est fourni par la possibilité d'apprentissage de conduites sociales chez des malades psychotiques chroniques (schizophrènes). Un des problèmes majeurs que posent ces patients est leur réinsertion dans la société. Dans les traitements traditionnels on leur propose diverses activités de rééducation. Dans l'optique behavioriste, on s'occupe des déficits comportementaux spécifiques à chaque malade. Des paramédicaux, infirmières ou ergothérapeutes, peuvent devenir des auxiliaires précieux dans l'application de ces techniques. L'intérêt d'un apprentissage des conduites sociales adéquates est illustré dans un travail emprunté à Fairwheater. On compare l'évolution de deux groupes de patients psychotiques chroniques hospitalisés. Ils bénéficient tous deux du traitement traditionnel de réadaptation : entretiens
psychothérapeutiques, thérapies occupationnelles diverses, kinésithérapie, etc. ... On veille à ce que le personnel soignant accorde le même temps thérapeutique aux deux groupes de patients. Pour les patients du deuxième groupe, deux heures de leur programme de traitement sont systématiquement consacrées, chaque jour, à des sessions où sont analysés les problèmes spécifiques de comportement qui se poseront à eux à leur sortie. On les encourage à y trouver des solutions et on leur propose des exercices qui vont les familiariser avec ces conduites. Les résultats montrent que l'évolution est nettement plus favorable chez les patients qui bénéficient de ce dernier type de traitement; ils restent plus fréquemment en groupe, montrent plus d'intérêt les uns vis-à-vis des autres, prennent plus d'initiatives dans leur vie quotidienne à l'hôpital. En particulier, ainsi que l'illustre le graphique qui nous donne un indice d'interaction sociale, ces patients communiquent beaucoup plus fréquemment entre eux ainsi qu'avec le personnel soignant et ce, dès le départ de l'expérience. Dans leurs réponses à un questionnaire d'auto-évaluation, ces mêmes patients estiment que leur traitement est plus difficile mais plus bénéfique; ils se montrent moins anxieux, plus optimistes quant à leur sortie de l'hôpital. Cette prévision se confirme d'ailleurs au cours d'un follow-up : l'adaptation psycho-sociale est dans l'ensemble meilleure que chez les patients qui n'ont pas été encouragés à s'exercer à des conduites sociales.


 

Cette revue de l'application clinique concernant l'analyse et les modifications du comportement ne serait pas complète si l'on ne citait pas le traitement des troubles des conduites sexuelles qui font appel à ces méthodes. Master et Johnson ont donné l'impulsion de cette application. Habituellement, les difficultés sexuelles résultent, soit de l'existence de troubles psychopathologiques chez l'un ou l'autre des partenaires, soit de perturbations de leurs relations psychologiques; soit encore, d'une ignorance de l'un ou l'autre aspect de la pratique sexuelle qui tient compte des règles de l'apprentissage ou du renforcement telles qu'elles viennent d'être décrites dans d'autres pathologies. Il faut évidemment faire d'abord, comme dans toute évaluation comportementale, une analyse fonctionnelle du cas. Celle-ci permet, entre autres, de situer la conduite qui paraît inadéquate au cours de cet enchaînement complexe de comportements qu'est un acte sexuel. L'apprentissage des expressions affectives tient évidemment une grande place. Le médecin est certainement le personnage qui, de par sa position, est le mieux placé pour recueillir ce type d'anamnèse. Ces traitements se sont indubitablement avérés efficaces dans des problèmes tels que l'impuissance et la frigidité. Ces techniques peuvent également être appliquées lorsque les difficultés sexuelles sont le reflet de troubles psychologiques tels des sentiments d'infériorité. Ici, des exercices d'affirmation de soi et d'acquisition d'une meilleure compétence sociale peuvent être fort utiles.

Dans toutes ces techniques d'apprentissage, les renforcements que l'on utilisera pour induire et entretenir des changements seront judicieusement choisis. Ils seront différents d'un sujet à l'autre. Bien appliqués, ils entraînent une plus grande motivation du patient à participer au traitement. Pour être efficace, un renforcement doit agir de façon prolongée, coïncider autant que possible avec le comportement à renforcer. Le comportement souhaité doit, quant à lui, pouvoir se manifester. Ainsi, un phobique qui ne serait que rarement exposé aux situations qu'il appréhende a très peu de chance de voir son état s'améliorer. La charge émotionnelle liée à un comportement est également un facteur important de renforcement. On comprend dès lors que d'autres formes thérapeutiques comme, par exemple, la psychanalyse, soient spécifiquement orientées vers les processus affectifs. On retrouve dans la pratique des thérapeutiques comportementales, les caractéristiques que possède tout traitement psychothérapeutique. Une psychothérapie vise, par des moyens psychologiques, à modifier des conduites peu satisfaisantes dans le domaine des actes, des émotions.
La conditions essentielle de ce type de traitement est l'existence d'une relation thérapeutique soignant/soigné de qualité. Elle est basée sur l'intérêt, la confiance et le respect que manifeste le thérapeute. Le patient doit, lui, manifester son désir de changement. D'autres caractéristiques s'ajoutent à cette première :

-  Au cours du traitement, le patient doit avoir le sentiment d'être aidé.

-  Il doit pouvoir accéder à une meilleure compréhension de ses problèmes.

-  Des changements dans les conduites doivent se faire jour en cours de traitement. Ces changements doivent être mis à l'épreuve de la réalité.

-  Enfin, le processus psychothérapeutique sera facilité par des renforcements de nature diverse où les effets de persuasion et de suggestion jouent un rôle qui n'est pas négligeable.

Ces différents facteurs interviennent différemment selon la forme du traitement appliqué. Ainsi, en behavior therapy, le changement dans les conduites se fera par des directives explicites venant du thérapeute ; dans les psychothérapies dites dynamiques, il sera le résultat d’expériences émotionnelles vécues dans le cadre de la relation thérapeutique.
 

5.2.1.3. Action sur l'état de stress

L'état de stress est une situation particulière au cours de laquelle les mécanismes d'adaptation psychologique d'un individu sont mis en difficulté. Nous, médecins, appelons cela "un état de décompensation" : la plupart du temps, chacun vit en équilibre psycho-physiologique avec lui-même et avec son environnement. Ainsi, dès que la température extérieure grimpe de deux ou trois degrés, notre organisme s'adapte facilement à ces modifications; au-delà, les possibilités d'adaptation sont dépassées. Sur le plan psychologique, nous possédons aussi des mécanismes d'adaptation, appelés parfois "mécanismes de défense". Une personne vivant un traumatisme grave peut progressivement dépasser cette expérience traumatisante; elle peut, par exemple, ranger cet épisode douloureux dans un coin de son psychisme (refoulement) afin de ne pas en être constamment gênée.
Parfois, ces mécanismes de défense ne suffisent pas et la personne présente, dans les suites, des troubles persistants (syndrome de stress post-traumatique).
Hans Selye fut le premier à étudier et à décrire cliniquement le stress il y a plus de 60 ans. Aujourd'hui, grâce aux progrès de la neuro-psycho-physiologie, il est bien connu qu'une forte émotion s'accompagne de modifications neuro-psycho-physiologiques qui sont la traduction physique de l'émotion : dérèglement neurovégétatif, sécrétion excessive ou inhibition de certains neurotransmetteurs, dysfonctionnement de la contractilité de groupes musculaires, ...
En cas d'émotion forte chacun aura déjà ressenti des spasmes intestinaux, une accélération des battements cardiaques, une sécrétion excessive d'acidité gastrique...
Néanmoins, le stress aigu peut également avoir des conséquences positives : la mise sous tension de l'organisme, traduite physiologiquement par la sécrétion de noradrénaline, représente un surplus d'énergie nécessaire pour faire face au stress, un peu comme on utilise, en voiture, une accélération de vitesse avec surplus de consommation d'essence, si l'on doit, de façon urgente et inopinée, dépasser un camion. Une fois la manoeuvre effectuée, on reviendra à une vitesse de croisière plus compatible avec la sécurité et les possibilités mécaniques du moteur. Si l'on veut pousser constamment une petite cylindrée au delà de ses performances habituelles, tôt ou tard, l'usure précoce ou l'accident mécanique surviendra.
Sur le plan physiologique, il en va de même : une réaction de stress aiguë peut être positive car elle permet de réagir positivement et efficacement à une "agression" soudaine.
Par contre, si c'est régulièrement qu'il faut solliciter les mécanismes de défense pour faire face à une situation chronique de stress, les dérèglements neurovégétatifs risquent de prendre également une allure chronique et des troubles somatiques persistants peuvent être induits.

Aussi, un niveau de sécrétion excessif de noradrénaline lié au stress chronique peut évidemment induire, par spasme des vaisseaux, un accroissement permanent de la tension artérielle, facteur de risque d'une pathologie cardio-vasculaire.

Le stress induit également des troubles du comportement : un individu fumeur stressé augmentera sa consommation de cigarettes. Un autre, dans les mêmes conditions, abusera de friandises. Un autre encore prendra plus que nécessaire ses calmants. Enfin, nombreux sont ceux qui se laisseront aller à consommer à l'excès des boissons alcoolisées.

Si tous ces comportements sont des moyens temporaires efficaces pour lutter contre le stress, ils n'en sont pas moins, en période chronique, nuisibles pour la santé et représentent des facteurs supplémentaires de risques cardio-vasculaires.

Le stress chronique agit donc, en ce qui concerne le risque cardio-vasculaire, soit directement sur ce système (spasmes des vaisseaux et hypertension artérielle) soit indirectement par l'induction de comportements qui, eux, ensuite, agissent sur les facteurs de risque (alcool, tabac, sédatifs...).

A partir de ces considérations, l'idéal serait de pouvoir être conscient de son niveau de stress.
Ceci n'est pas simple ! On peut tenir compte de certains paramètres, tels les indicateurs psychophysiologiques : sudation excessive au niveau des paumes des mains, augmentation du taux d'adrénaline, etc. ... Une personne interrogée, lorsqu'elle ment, subit temporairement un stress qui s'accompagne de sudation des paumes des mains qui modifie la conduction électrique à travers une électrode qu'on y a déposée. On peut également mesurer la tension des muscles se crispant sous l'effet du stress. Toutefois, comme chacun réagit différemment, on ne peut établir des paramètres de base communs psycho-physiologiques de réaction au stress.

Une solution plus simple d'évaluation du niveau de stress existe. Ceci exige que le praticien ait un minimum d'expérience d'entretiens psychologiques avec ses patients (psychologie médicale). Dans un climat de confiance, le patient dira à son médecin, si celui-ci l'interroge dans ce sens, combien et dans quelles conditions il est stressé; si c'est de façon épisodique ou non et comment cela se manifeste sur le plan psychologique et physique. On peut aussi connaître quels moyens le patient a déjà trouvés pour se "dé-stresser" dans telle ou telle situation. Une panoplie d'activités aide à dépasser des situations stressantes. Le simple fait de parler avec son médecin (ou quelqu'un d'autre) de ce qui nous perturbe est déjà une aide en soi.

Des activités sportives ou, au contraire, des activités de détente (lecture, relaxation, sophrologie) s'avèrent aussi efficaces. L'important est, pour chaque patient, de trouver une activité agréable, satisfaisante qui le divertisse de ses réactions de stress. Malheureusement, en général, ces mêmes patients se plaignant de stress, n'ont pas appris à mettre en place ces activités de "dérivation" du stress.

Dans de tels cas, des interventions plus spécialisées du domaine de la psychothérapie cognitivo-comportementale peuvent aider le patient à acquérir et à utiliser un registre de comportements anti-stress.

6. ALCOOLISME

6.1. Définition et clinique

Les définitions de l’alcoolisme sont multiples : consommation d’alcool accompagnée de complications physiques, psychologiques ou sociales ; état de dépendance envers l’alcool ; perte de la liberté de s’abstenir de consommer des boissons alcoolisées ; etc. ...
Des enquêtes épidémiologiques ont montré que chez tous les patients répondant à ces critères, la consommation d’alcool est toujours excessive, en tous cas supérieure à l’équivalent de 150 g d’alcool pur par jour (+/- 10 verres de bière à 5°, 1 ½ litre de vin à 12°, 1/3 de litre de whisky à 45°). Cette quantité est consommée, soit de façon épisodique et alterne avec des périodes d’abstinence, soit de façon tout à fait régulière et quotidienne. En Belgique on estime à près de 300.000 le nombre de personnes qui sont dans ce cas et dont l’état nécessiterait une intervention médicale.

La notion d’alcoolisme ne doit pas être limitée aux complications d’ordre physique ou psychique qui apparaissent plus ou moins rapidement au cours de la maladie (cirrhose, pancréatite, polynévrite, Korsakoff). L’alcoolisme ne doit pas non plus être confondu avec les troubles de la personnalité associés aux excès de boissons, que l’on trouve chez certains patients. Si certains malades manifestent nettement ces perturbations, telles une tendance à l’autodestruction, une dépendance excessive à autrui, des manifestations anxieuses et dépressives, etc. ..., ces signes n’existent cependant pas de façon systématique chez tous les alcooliques. Ils sont d’ailleurs le plus souvent la conséquence de l’alcoolisme qu’ils n’en représentent la cause.
Dans le cadre du diagnostic clinique, la mise en évidence d’un état de dépendance du malade vis-à-vis de l’alcool est primordial. Cette dépendance peut être uniquement d’ordre psychologique et représente, dès lors, l’envie de boire, plus ou moins intense et qui va de la simple préoccupation d’alcool au comportement impulsif où le patient absorbe brutalement n’importe quel liquide alcoolisé, même non comestible. Ultérieurement, cette dépendance prend un caractère physique (ou pharmacodépendance).  Il en va de même avec d'autres substances d'ailleurs.
Elle traduit le fait qu’un syndrome de sevrage (troubles neurovégétatifs, tremblements, transpiration, nausées, anxiété, agitation) apparaît dès le moment où le patient cesse de boire ou réduit notablement sa consommation. La forme grave évolutive de cette pathologie constitue le delirium tremens. Ici, on observe une intense agitation psychomotrice, une poussée thermique, de la confusion mentale, des hallucinations généralement visuelles.
Ces symptômes régressent lorsque l’alcoolique absorbe à nouveau de l’alcool. Ce mécanisme représente évidemment l’un des facteurs qui contribuent à l’entretien de l’alcoolisme. A ce stade, boire est devenu un moyen nocif à long terme, mais efficace dans l’immédiat, pour prévenir l’état d’angoisse ainsi que les troubles neurovégétatifs qui apparaissent dès que l’abstinence se prolonge quelque peu. Ceci est particulièrement évident le matin, lorsque l’alcoolique se réveille, sevré d’alcool du fait de ses heures de sommeil. Rapidement les malades font l’expérience que quelques verres de bière ou d’alcool, pris le matin à jeun, font disparaître ces malaises.

Deux autres signes sont habituellement présents et très symptomatiques de l’affection :

1. La tolérance accrue vis-à-vis de l’alcool. Cette plus grande résistance aux effets de l’alcool s’explique, dans une certaine mesure, par le fait que l’alcoolique métabolise plus rapidement l’alcool que le non-buveur (induction enzymatique), mais ceci n’est qu’une composante mineure. La raison majeure en est une résistance accrue des cellules du système nerveux central aux effets dépresseurs de l’alcool. « Docteur, je ne suis pas alcoolique ; la preuve, je ne suis jamais saoul » est donc plutôt un indice flagrant d’alcoolisme chronique qu’un élément d’exclusion de l’affection.

2. La perte de contrôle de la consommation d’alcool. Dès le moment où il commence à boire, le patient se montre incapable de limiter volontairement la quantité d’alcool qu’il ingère.
Ceci justifie, comme mesure thérapeutique, l’abstinence totale et non pas un retour à une consommation modérée « permettant de boire comme tout le monde ».

L’importance de la consommation d’alcool est évidemment l’élément majeur du diagnostic. En règle générale, le patient ne nous fournira pas, de prime abord, ce type d’information, ce qui est fort compréhensible. En effet, reconnaître des excès de boissons, c’est aussi prendre la responsabilité des multiples difficultés suscitées par l’alcoolisme. Il n’est pas du tout indispensable d’ailleurs que le médecin s’engage dans cette voie inquisitrice qui consiste à arracher au patient l’aveu de l’importance réelle de sa consommation. Il est beaucoup plus utile d’attirer l’attention du malade sur les effets nocifs, d’ordre physique, psychologique ou social, qui ont été engendrés par l’abus d’alcool, quelle que soit, par ailleurs, l’importance de la consommation actuelle.
Au cours de l’entretien, on insistera sur le mécanisme de la pharmacodépendance qui sera de nature à déculpabiliser le malade et à lui montrer que son médecin comprend à quel point l’alcool lui est devenu nécessaire.
On peut judicieusement utiliser les remarques suivantes :
« Vous n’êtes manifestement plus maître de votre consommation, votre organisme réagit anormalement vis-à-vis de l’alcool, même si vous buvez relativement peu, tout comme un diabétique vis-à-vis du sucre... ». Cette médicalisation de l’affection a l’avantage d’offrir à l’alcoolique un statut de malade et est certainement, en tous cas en début de traitement, un moyen efficace pour favoriser la collaboration du patient.

Des analyses de biologie clinique usuelles peuvent aider au dépistage. Ainsi, chez des patients indemnes de tout signe de cirrhose, de pancréatite, on trouve très fréquemment les perturbations suivantes :

-  Une élévation du taux sanguin de la bilirubine, des transaminases (SGOT et SGPT), de la gamma GT et de la phosphatase alcaline, de l’acide urique, des lipides totaux et du cholestérol.

-  Pour les triglycérides, la situation est plus complexe. Certains patients présentent un taux anormalement élevé qui s’abaisse après sevrage ; d’autres, par contre, ont un taux inférieur à 120 mg%, taux qui s’élève ensuite au cours du sevrage. Dans ce dernier cas, on peut penser que l’abus d’alcool induit un défaut de synthèse des protéines vectrices, anomalie qui se corrige par l’arrêt de la prise d’alcool.

-  L’action toxique de l’alcool se manifeste également au niveau de la moelle, en particulier, par une thrombopénie.

Ces indices biologiques perturbés peuvent, lorsqu’ils sont communiqués au patient, servir d’élément de conviction de l’existence d’une maladie, en particulier, si l’on met l’accent sur la possibilité que l’on a, par un sevrage, de les voir revenir à des valeurs normales.
 

6.2. Psychopathologie de l'alcoolisme

La psychopathologie, c’est-à-dire, les facteurs qui contribuent à l’installation et à l’entretien de l’alcoolisme, reste mal connue. Il a toutefois été clairement démontré, et ceci dans diverses régions du monde, que le nombre de malades alcooliques d’un endroit est directement lié à l’importance de la consommation de boissons alcoolisées par l’ensemble de la population de cette même région. Il semble également qu’un mécanisme d’apprentissage intervienne dans la possibilité de consommer modérément de l’alcool : on a, en effet, montré que le patient alcoolique provenait préférentiellement de familles où il se pratique une consommation très excessive d’alcool ; soit, au contraire, de familles où l’abstinence est la règle.
Dans un tout autre domaine, celui de la génétique, des études, toujours en cours, suggèrent la possibilité d’une transmission héréditaire de l’alcoolisme. Les hypothèses relatives à l’existence de troubles spécifiques de la personnalité préexistant à l’abus de l’alcool, n’ont pu être confirmées. Seules des perturbations psychosociales, telles un manque de stabilité familiale durant l’enfance, se retrouvent plus fréquemment dans les antécédents des patients alcooliques que chez ceux qui ne le sont pas. En fait, l’étude de la pathogénie de l’alcoolisme est rendue difficile par l’absence d’un modèle animal de cette affection : il est particulièrement malaisé d’obtenir en laboratoire et de maintenir suffisamment longtemps, chez un animal, une appétence élevée pour l’alcool.
Personnellement, nous avions été intéressés par l’observation des situations dans lesquelles ces patients consomment de l’alcool, situations souvent très variables d’un sujet à l’autre.
Il s’agit là d’une approche comportementale : la prise d’alcool est considérée comme l’un des comportements de l’individu et l’on évalue quelles sont les circonstances particulières qui en favorisent l’apparition.

On peut ainsi distinguer cinq types de circonstances différentes : modalités ou facteurs d’alcoolisation, à l’occasion desquelles le patient prend de l’alcool :

1. lorsqu’il est en compagnie d’autres personnes qui boivent (contact social) ;

2. par habitude ou pour l’agrément du goût (goût - habitude) ;

3. pour se soustraire à des sentiments, des situations désagréables, pour fuir la réalité (difficultés psychologiques) ;

4. lorsqu’il recherche l’effet désinhibant de l’alcool qui lui permet des conduites inhabituelles pour lui sans le recours à la boisson (stimulant) ;

5. enfin, lorsqu’apparaissent les premiers signes du sevrage (tremblements, anxiété, transpiration, surtout manifestes le matin, au réveil) qui s’atténuent par la reprise d’alcool (pharmacodépendance).

L’importance de ces facteurs varie au cours de la maladie ; c’est ce qu’a montré une enquête auprès d’une série de 86 patients, dans laquelle nous avions comparé la situation existant à l’installation de l’éthylisme et celle qui se présente au cours des derniers mois qui précèdent l’admission pour traitement (Fig. 1).
Habituellement, plusieurs facteurs sont à l’origine d’une consommation excessive. Chez les ¾ des patients (72 %), l’abus de boissons alcoolisées s’installe dans le cadre de contacts sociaux.


 

Un peu moins de la moitié (44 %) considèrent que l’agrément que leur procure la dégustation d’alcool a nettement favorisé les excès de boissons ; dans un nombre de cas à peu près semblable (45 %), l’alcool a été utilisé, dès le départ, pour se soustraire à des difficultés psychologiques, alors que son usage pour l’effet stimulant n’apparaît que chez une faible minorité de patients (9%) ; c’est seulement dans 17% des cas que des symptômes de sevrage apparaissent à l’arrêt de la prise d’alcool, dès la première année de consommation excessive. On sait qu’il faut, en règle générale, plusieurs années pour que de tels signes apparaissent avec une certaine intensité. Au moment où les patients acceptent une cure de sevrage, la situation est différente : le rôle des contacts sociaux est moindre, le goût pour l’alcool s’est développé, un plus grand nombre de patients a tendance à recourir à l’usage de l’alcool pour résoudre des difficultés psychologiques ou pour obtenir un effet stimulant. Il est remarquable de constater que la quasi totalité d’entre eux utilise à ce moment-là l’alcool pour contrôler des signes de pharmacodépendance.

L’on voit ainsi qu’au départ d’une consommation dans le cadre de coutumes sociales, se développe une habitude qui entretient pour son propre compte l’éthylisme. Consommer de l’alcool devient ainsi un comportement privilégié. Il n’est, dès lors, pas étonnant que des individus ayant l’habitude de prendre de l’alcool, cherchent, par la suite, à utiliser son action dans des situations plus particulières : pour les uns, ce sera un bon sédatif de l’anxiété ; pour les autres, un moyen de surmonter des inhibitions sociales. Un des plus puissants facteurs de conditionnement à la boisson réside tout simplement dans l’habitude. Dans ce processus intervient, en fait, un conditionnement de type opérant : chez l’alcoolique, l’effet obtenu par la prise d’alcool, que ce soit une réduction de son anxiété ou la possibilité de manifester un comportement social temporairement plus efficace, vient immédiatement renforcer son désir de recourir à nouveau à ce comportement particulier lorsqu’il sera placé dans des situations du même ordre. Les symptômes de sevrage ont une action de renforcement similaire. En effet, tout alcoolique s’aperçoit rapidement qu’il peut contrôler ces symptômes par la prise d’alcool. Cette façon de faire, parfaitement efficace en soi, contribue évidemment à l’accroissement de la consommation d’alcool et intensifie le degré de pharmacodépendance. On peut ainsi considérer que la dépendance psychologique envers l’alcool représente le résultat d’un conditionnement créé par l’ensemble des expériences satisfaisantes que le sujet a vécues sous l’effet de la boisson.
 

6.3. Le traitement

Le traitement tiendra nécessairement compte des diverses pathologies observées chez le patient, tant sur le plan somatique, psychologique que social. La prise en charge nécessite ainsi, dans la grande majorité des cas, la collaboration d’une équipe multidisciplinaire -interniste, psychiatre, assistante sociale-. Le traitement peut être appliqué de façon ambulatoire.
Cependant, il faut bien reconnaître qu’habituellement, lorsque le malade accepte des soins, il a déjà développé un état de pharmacodépendance envers l’alcool qui représente, on l’a vu, l’un des facteurs principaux qui entretiennent la maladie. Il paraît, dans ce cas, logique de commencer le traitement par une cure de sevrage ou cure de désintoxication qui n’est autre chose qu’une technique spécifique permettant au patient de s’arrêter de consommer de l’alcool sans courir le risque de voir apparaître ce syndrome de sevrage décrit précédemment et qui, on l’a vu, évoluera vers une forme clinique grave, représentée par le delirium tremens.
Cette première phase sera nécessairement suivie d’un traitement de prévention des rechutes.
Chaque fois que cela est possible nous préférons, pour le traitement du sevrage, hospitaliser le malade.
L’hospitalisation offre, dans ce cas, plusieurs avantages :

1. Elle permet d’effectuer la cure sous contrôle médical strict. Elle se réalise par l’arrêt de prise de boissons alcoolisées en même temps que l’on administre au patient l’une ou l’autre drogue qui présente, avec l’alcool, une dépendance croisée : la prise de ces médicaments entraîne, à l’arrêt de la consommation d’alcool, la suppression des symptômes de sevrage qui dénotent, on l’a vu, un état de pharmacodépendance.
C’est le cas pour le bromure, le paraldéhyde, l’hydrate de chloral, la réserpine, le méprobamate, les benzodiazépines (en particulier le diazépam, administré à doses efficaces, c’est-à-dire, au minimum 40 mg/jour).
Un autre volet du traitement est le maintien ou la restauration d’une balance hydrominérale, vitaminique et calorique équilibrée. Des boissons en quantité abondante sont administrées; les jus de fruits (2 litres/jour) ont l’avantage d’assurer un apport minéral (Ca, P, Mg, K), vitaminique C et d’assurer, par la teneur élevée en fructose, une partie des besoins caloriques. On adjoint également des vitamines du groupe B (principalement 200 mg de vitamines B1/jour).

Ce traitement qui brise le cercle vicieux de la pharmacodépendance -donc, l’entretien de l’alcoolisme- fait régresser les désordres neurovégétatifs et prévient l’apparition des formes plus graves, comme le delirium tremens. Celui-ci, une fois installé, nécessite l’application en urgence du traitement de sevrage. Les crises convulsives (« épilepsie de sevrage ») peuvent également survenir dans 10 % des cas à l’arrêt de prise d’alcool. Autres manifestations du sevrage, elles seront traitées comme telles. Seul un petit nombre de patients alcooliques présentent, au cours de l’évolution de la maladie, des convulsions de type grand mal non liées à des épisodes de sevrage. Chez ceux-là, et uniquement chez eux, un traitement anticomitial spécifique et continu est justifié (diphénylhydantoïne, 300 à 400 mg/jour).

2. L’extraction du malade de son cadre de vie habituel est généralement fort bénéfique. En effet, si dans d’autres circonstances il y a intérêt à sauvegarder l’environnement habituel du patient, ce n’est plus le cas dans l’alcoolisme.
Un traitement de sevrage adéquat est évidemment incompatible avec la poursuite d’une activité professionnelle normale. Si le patient vit seul, il est généralement illusoire de penser qu’il pourra, par lui-même, appliquer correctement le traitement sans être tenté de prendre à nouveau de l’alcool. Si l’entourage familial est préservé, les difficultés et les tensions psychologiques entre les différents membres de la famille ont habituellement atteint un tel degré qu’une séparation momentanée sera bénéfique pour tout le monde.
Un changement de cadre aura, par ailleurs, l’avantage de soustraire le malade aux sollicitations habituelles qui le poussent à boire ; la pression sociale, les copains, voire, la famille ou les stress nés des difficultés d’existence.

3. L’hospitalisation offre, par ailleurs, la possibilité d’amorcer, en même temps que se déroulent le sevrage et la mise au point somatique, une relation de confiance entre les membres de l’équipe de soins et le malade, ce qui constitue un préalable à toute forme d’intervention psychothérapeutique plus spécifique et que l’on appliquera ultérieurement.
L’infirmière sociale joue, au sein de cette équipe, un rôle primordial. Elle proposera et discutera avec le patient les solutions qui lui paraissent les plus aptes à favoriser la réinsertion professionnelle, familiale et sociale. Elle met tout en œuvre pour que le patient reprenne son travail dès qu’il quitte l’hôpital.
L’importance du soutien que peut fournir le milieu familial n’est pas méconnue. Aussi, le conjoint ou l’un des proches de l’alcoolique est invité à s’entretenir avec les membres du staff médical. Il leur est clairement exposé qu’ils doivent tout mettre en oeuvre pour que le patient s’abstienne complètement d’alcool. Eventuellement, une aide psychologique leur sera proposée pour atténuer et résoudre les conflits qui ont été mis en évidence. Le patient et sa famille sont informés qu’en cas de rechute, la réhospitalisation doit être demandée précocement. Le médecin s’engage, lui, à accepter le patient en cas de récidive, aussi souvent que nécessaire. Ce qui est évidemment une pratique opposée à celle que l’on voit habituellement appliquée. Elle a l’avantage de susciter une meilleure collaboration du patient.

Traditionnellement, une telle cure de désintoxication se pratique en milieu psychiatrique. Lorsque celui-ci offre des conditions de séjour correctes et que le malade ne se retrouve pas, comme c’est encore trop souvent le cas, en salle commune, aux côtés des patients psychiquement fort perturbés, des avantages certains existent à ce type d’hospitalisation : entretiens psychologiques fréquents avec les membres de l’équipe de soins, réapprentissage aux relations sociales par des techniques de psychothérapie de groupe, utilisation de techniques de rééducation comme l’ergothérapie, etc. ...
Cependant, bon nombre de malades hésitent encore à entrer dans une telle unité de soins psychiatriques par crainte de porter le label de « malades psychiques » et, ainsi, de ne pas bénéficier complètement de la discrétion suffisante quant à la nature de leur maladie.
Il apparaît ainsi naturel de pouvoir hospitaliser ces malades également en milieu médical non psychiatrique, pour y effectuer une cure de sevrage et non pas uniquement lorsque le patient était atteint de complications physiques dues à l’alcoolisme. Cette modalité de traitement qui, il faut bien le dire, n’existe pas traditionnellement, a pu être appliquée dès 1969 au Département d’Hospitalisation Médicale du Centre Hospitalier Universitaire Brugmann (Pelc et Verbanck). Dans ce contexte, l’expérience nous a montré que le malade alcoolique a manifestement le sentiment qu’on s’occupe de lui dans sa totalité et l’approche psychologique de ses problèmes s’inscrit tout naturellement dans une mise au point globale de sa maladie.
La focalisation psychiatrique disparaît et l’alcoolisme devient une affection nécessitant éventuellement un abord psychologique particulier, donc du ressort de la psychologie médicale.

Ces deux modalités d’hospitalisation -en milieu psychiatrique, en milieu médical non psychiatrique- se complètent et les patients choisissent tantôt l’une, tantôt l’autre.
 

6.4. L’intoxication aiguë à l’alcool

Les effets immédiats de l’ingestion d’une quantité excessive d’alcool sont bien connus. C’est l’ivresse normale qui se caractérise généralement par de l’euphorie et un état de désinhibition, plus rarement, par de la tristesse. Les effets dépresseurs de l’alcool sur le système nerveux central sont toujours présents et se manifestent par une diminution de l’activité psychomotrice, des réflexes ainsi qu’une baisse du niveau de conscience qui conduit, finalement, au sommeil. L’ivresse normale ne nécessite pas en soi un traitement particulier. Le coma peut s’installer lorsque l’alcoolémie atteint 300 mg/%; le décès, le plus souvent par arrêt respiratoire, lorsqu’elle dépasse 400 mg. Il n’existe pas de substance spécifique qui accélère le métabolisme de l’alcool. Les stimulants du système nerveux central, s’ils contribuent à améliorer le niveau de conscience, ne favorisent cependant pas l’élimination plus rapide de l’alcool. Leur administration intempestive peut, par ailleurs, engendrer des crises convulsives ainsi que des troubles du rythme cardiaque. Au cours du coma alcoolique, on peut observer de l’hypoglycémie; elle sera traitée en administrant un soluté glucosé auquel on adjoindra de la thiamine (le métabolisme du glucose utilise, en effet, de la vitamine B présente). Si nécessaire, la respiration sera assistée et l’état de choc compensé. Dans des cas extrêmes, le recours à la dialyse péritonéale ainsi qu’à l’hémodialyse s’est avéré efficace.
 

6.5. L’ivresse pathologique

Sous l’effet d’une absorption souvent minime d’alcool, certains patients présentent un comportement tout à fait inhabituel ou
« ivresse pathologique ».Le patient est agité, violent, agressif, il menace l’entourage ou tente de se suicider. Il peut être confus, halluciné, délirant. La cause précise de cet état est inconnue. Si, dans certains cas, on peut déceler l’existence d’un foyer d’épilepsie (souvent temporal) révélé par l’alcool, on a émis, par ailleurs, l’hypothèse que bon nombre de ces sujets présenteraient des lésions cérébrales infracliniques (minimal brain damage - M.B.D.). D’autres auteurs considèrent plutôt qu’il s’agit là de manifestations d’une désinhibition excessive chez des personnes qui, à jeun, sont psychologiquement perturbées par le fait qu’elles ont des difficultés à exprimer de façon adéquate leur personnalité réelle; celle-ci se manifeste avec fracas à l’occasion de la désinhibition provoquée par l’alcool. Ces états d’ivresse pathologique seront traités de façon symptomatique par l’administration de neuroleptiques sédatifs. Il est cependant primordial, et ceci plaide en faveur de l’origine psychogène de ces crises, de maintenir le patient dans un environnement particulièrement calme, paisible et de ne pas l’exciter par la parole ou des attitudes menaçantes.
La sédation est, dans ce cas, souvent rapide et spectaculaire.
 

6.6. Les menaces

Les menaces de violence ou de suicide, proférées sous l’effet de la boisson, seront à considérer avec sérieux. L’action désinhibante de l’alcool peut, en effet, conduire le patient à exécuter ce type de menaces, sur un mode souvent très impulsif, alors qu’il ne le souhaite pas réellement. Lorsqu’un climat de confiance existe entre le praticien et son patient, si ce dernier peut être quelque peu surveillé après avoir reçu l’une ou l’autre drogue sédative, des mesures de coercition ne s’imposent évidemment pas.
Ailleurs, elles peuvent parfois être nécessaires (hospitalisation).
 

6.7. La réaction alcool/disulfiram (Antabuse)

Dans un but thérapeutique, certains patients alcooliques prennent per os, et ce quotidiennement, du disulfiram; d’autres ont, dans le même but, reçu une implantation sous-cutanée de cette substance, dont l’activité persiste environ six mois. La prise de cette médication fait habituellement suite à une ou plusieurs cures de dégoût au cours de laquelle, ceci sous contrôle médical, le patient est amené à absorber de l’alcool alors qu’il a reçu depuis plusieurs jours du disulfiram. Cette association disulfiram/alcool déclenche, en effet, des réactions toxiques liées à l’accumulation d’acétaldéhyde, produit du métabolisme intermédiaire de l’alcool.
Ces réactions ont toujours une tonalité extrêmement désagréable; elles se manifestent par une dilatation vasculaire périphérique, principalement au niveau de la face qui devient très congestionnée ainsi que du haut du thorax. Une tachycardie est également régulièrement présente. S’installent ensuite des nausées et des vomissements; à ce moment, la rougeur de la face fait place à de la pâleur. La tension s’abaisse, le patient a des sensations de vertige, sa vision se trouble. Il peut présenter des douleurs thoraciques. Dans les formes graves, des douleurs angineuses peuvent apparaître, voire, un infarctus du myocarde.
L’intensité de ces réactions varie d’un individu à l’autre et lorsque la symptomatologie ne régresse pas rapidement et spontanément, une action thérapeutique urgente s’impose. L’administration, éventuellement par voie i.v., d’un antihistaminique paraît être le traitement le plus efficace. Si l’hypotension est sévère, ce qui est relativement rare, elle sera traitée de façon symptomatique.
 

6.8. Avis demandé d’urgence par l’entourage du patient

Il est assez habituel que l’une ou l’autre personne de l’entourage du patient s’adresse au médecin et lui demande avis et aide devant le refus du malade à consulter. On s’assurera évidemment que l’attention du patient a été attirée sur ses excès de boisson et qu’il lui a été clairement dit - si possible en dehors des périodes d’intoxication - combien son comportement était altéré et que des difficultés de toutes sortes ne faisaient que s’accumuler.
Il n’est pas rare que les proches n’aient jamais osé aborder réellement ce problème. Il faut les encourager à le faire sinon, une duplicité tacite s’installe entre malade et entourage. On conseillera à la famille de proposer au patient de faire une visite à son médecin pour évaluer son état physique, attitude qui paraît souvent plus efficace que l’orientation directe du malade vers un psychothérapeute avec qui il aura à s’entretenir de ses problèmes ce qui se fera nécessairement dans une phase ultérieure.
Le praticien n’hésitera pas à se rendre au domicile du patient afin de l’examiner et de s’entretenir avec lui. Même si tout traitement est refusé, le problème aura été en tout cas clairement évoqué et il n’est pas rare, qu’à l’occasion de difficultés ultérieures, le patient s’adresse alors spontanément à son médecin.
 

6.9. Alcoolisme et médecine du travail

Le médecin du travail occupe certainement une position privilégiée pour le dépistage et pour le contrôle de l’alcoolisme.
Le diagnostic sera établi, comme on l’a vu, sur la base de l’examen clinique, de l’entretien, de la biologie clinique, ainsi que des renseignements obtenus auprès de l’employeur. Ceci fait, il se pose habituellement le problème de reconnaître ou non, complètement ou partiellement, les difficultés au travail, voire, l’incapacité comme manifestations de l’alcoolisme, donc justifiables éventuellement de certificats médicaux.

 On peut considérer, dans ce cas, les deux éventualités suivantes :

-  Soit le patient reconnaît ses excès de boissons, accepte une cure de sevrage suivie d’une tutelle psychosociale. Dans ce cas, tout doit être mis en œuvre pour aider sur le plan médical, psychologique et social le malade qui bénéficiera, si nécessaire et de plein droit, des incapacités de travail pour se faire soigner.
Les rechutes éventuelles sont considérées comme des échecs temporaires du traitement et le patient n’en sera pas pénalisé.
Ici, médecin et malade considèrent l’alcoolisme sous tous ses aspects comme une maladie, le patient accepte d’être traité.

-  Si, au contraire, l’alcoolisme, évident par ailleurs, est nié par le malade qui refuse ainsi toute directive médicale, les répercussions de l’alcoolisme sur le plan du travail deviennent, par le fait même, uniquement du ressort disciplinaire et ne seront pas prises en considération par le médecin du travail.
 

6.10. Prévention des rechutes

Après la cure de sevrage, c’est l’abstinence totale qui doit être proposée au patient. Elle sera favorisée, en premier lieu, par la qualité de la relation médecin/malade, pratiquée dans le cadre d’une tutelle psychologique et sociale où le médecin aura des entretiens thérapeutiques réguliers avec le patient.

Au cours de cette phase de la prise en charge, on visera à fortifier chez le patient la motivation et la capacité à ne plus absorber le moindre verre d’alcool. Dans ce sens, des techniques qui renforcent le contrôle de soi peuvent être appliquées. De même, l’administration de disulfiram (Antabuse) peut aider en ce sens, tout comme le soutien offert par des groupements d’entraide d’alcooliques stabilisés, tels les Alcooliques Anonymes, le A.A.

Parallèlement, le traitement cherchera à induire chez le patient des modifications psychologiques, de telle sorte que l’alcool ne représente plus le moyen privilégié pour résoudre les multiples difficultés d’existence. Ici, le recours à diverses formes de psychothérapies peut être indiqué, en particulier celle basée sur l’apprentissage de nouveaux comportements (psychothérapie comportementale ou behavior therapy). Le niveau de l’adaptation psychosociale -adaptation sur le plan familial et professionnel- est certainement un bon critère pour apprécier la stabilité de patients alcooliques. Nous avons pu montrer, au cours d’un travail de follow-up, qu’une telle réadaptation psychosociale était, après 18 mois de follow-up, d’autant meilleure qu’au moment de l’admission pour traitement :

-  les patients avaient conservé un entourage familial, ainsi que leur travail ;
-  que leur état physique était encore bien conservé ;
-  que la durée de l’évolution de l’affection était plus courte.

Par contre, des caractéristiques telles que l’âge, le sexe, le niveau d’études, la profession exercée, l’importance des troubles psychoaffectifs (anxiété, dépression) présents à l’admission pour traitement, de même que l’importance de la consommation, s’avéraient n’avoir qu’un faible impact sur la possibilité d’une réadaptation psychosociale ultérieure. Ainsi, le rôle que jouent les trois premiers facteurs mentionnés incite évidemment à traiter ces patients au plus tôt, avant que des lésions irréversibles telles qu’une cirrhose décompensée, une polynévrite fortement invalidante ou des troubles psychiques majeurs, tels un syndrome de Korsakow, ne s’installent.
 

7. LE SUICIDE

7.1. Importance et spécificité du problème

Le problème est important : en Belgique, 14.000 tentatives de suicide (T.S.) par an, dont 1.000 à 1.500 suicides réussis. On évalue à un million le nombre de suicides réussis par jour dans le monde. Le suicide est la troisième cause de mortalité chez l'adolescent et la dixième chez l'adulte. Parmi les accidents de roulage, un sur sept est un suicide camouflé. Si les hommes réussissent trois plus souvent leur suicide que les femmes, on note, par ailleurs, trois fois plus de tentatives de suicide chez la femme que chez l'homme. C'est, d'une part, entre 20 et 25 ans; d'autre part, aux environs de la quarantaine que l'on observe le plus de suicides.
La rencontre du médecin avec le suicidaire est fort particulière : que ce soit en situation pré-suicidaire ou lorsque le sujet a déjà fait une T.S., cette rencontre ne peut pas nous laisser indifférents. Elle risque d'éveiller en nous des sentiments tels que la peur ou l'impuissance, la culpabilité, l'agressivité ou le mépris, la pitié ou le découragement, sources de réactions inadéquates pour le patient. La présence d'un suicidaire met également en péril notre rôle et notre fonction médicale : aider les gens à mieux vivre, alors que le suicidaire souhaite, plus ou moins explicitement, mourir. Ceci n'est évidemment pas sans déclencher des réactions contre-transférentielles.
 

7.2. Le syndrome pré-suicidaire

On a pu montrer que le suicide s'installait toujours dans un état de crise, se déroulant selon les étapes suivantes :

-  Un événement traumatisant déclenche un état de tension psychologique qui mobilise le sujet dans sa recherche de solutions

-  Echec de l'adaptation entraînant des troubles émotionnels où on retrouve systématiquement des pulsions agressives mais également un retrait affectif, un repli sur soi.

-  Les perturbations émotionnelles empêchent que l'agressivité se manifeste adéquatement. Il apparaît des fantasmes magiques de solution au problème où la mort apparaît comme une solution très positive pour le sujet. Jusque là il reste cependant possible d'établir une communication avec lui.

-  Une rupture de contact avec autrui, due parfois à un événement insignifiant, déclenche brutalement le passage à l'acte. L'acte suicidaire peut revêtir diverses significations qu'il s'agira ultérieurement de mettre en évidence :

-  Auto-agressivité : souvent présente, elle traduit l'incapacité du sujet à exprimer une agressivité vis-à-vis d'autrui. L'agressivité est retournée contre soi.

-  Hétéro-agressivité : l'acte suicidaire est cependant parfois très nettement une façon d'exprimer son agressivité vis-à-vis de l'une ou l'autre personne de son entourage.

-  Appel, chantage avec menaces : ici le comportement suicidaire est le seul dont dispose le sujet pour s'exprimer et obtenir un bénéfice secondaire (retour d'une personne aimée, etc. ...).

-  Réaction catastrophique de fuite, d'échappement : seul moyen de se soustraire à une situation intolérable (difficultés psychologiques, maladie gravissime, etc. ...).

-  Aspect ludique, fonction ordalique : devant des situations conflictuelles, le sujet met sa vie en jeu. S'il sort vivant de l'épreuve, c'est qu'il y a des solutions (type roulette russe, ...).

Ce qui frappe cependant le plus souvent, c'est l'extrême ambivalence du sujet vis-à-vis de ses idées de mort qui ne sont jamais entières ainsi que les diverses tentatives d'accrochage que manifeste l'individu. Ainsi, près de 75 % de sujets morts par suicide ont consulté un médecin au cours des trois mois qui ont précédé leur acte et ont, plus ou moins explicitement, fait part de leur idée.
Les indices qui doivent attirer l'attention du praticien sont les symptômes de la lignée dépressive, l'apparition de négligence inhabituelle pour le sujet, les conduites d'échec successives apparues en un temps bref, les conduites inhabituelles comme des fugues, le don à autrui d'objets affectivement importants, des modifications testamentaires.
 Certaines situations représentent un risque plus important de suicide :

-  Les adolescents et étudiants qui vivent souvent des rapprochements et séparations avec leur famille.
-  Les hommes aux environs de la quarantaine, ayant atteint une situation professionnelle et sociale adéquate mais très insatisfaisante affectivement.
-  Les retraités récents.
-  Les alcooliques et les toxicomanes chez qui le passage à l'acte est facilité sous l'effet des drogues.
-  Les personnalités très impulsives, passant également facilement à l'acte.
-  Les problèmes d'abandon amoureux.
-  Les problèmes de couple, particulièrement entre 40 et 45 ans.
-  Les personnalités ayant des difficultés à exprimer adéquatement leur agressivité (le plus souvent des adolescents et des femmes) où le suicide prend un caractère très impulsif.
-  Toute situation évoquant un sentiment d'échec, une baisse de l'estime de soi, etc. ...
-  Enfin, des antécédents d'état dépressif récidivant (en particulier la maniaco-dépression) doivent faire songer à un risque suicidaire.
 

7.3. Attitudes devant le suicidaire

Si la présomption d'idées suicidaires est établie, la meilleure façon est d'en parler très directement et ouvertement au patient. Ceci établit une relation de confiance et soulage, dans la grande majorité des cas, le patient.

Il y a une différence fondamentale entre se faire du souci sans le dire ou en le disant : ne pas en parler renforce évidemment la conviction du suicidaire qu'il n'y a pas d'autre solution que la mort.

En parler montre également au patient que l'on comprend effectivement ce qui se passe en lui (empathie). Les questions que l'on sera amené à poser seront éventuellement : "étant donné l'état dans lequel vous vous trouvez, vous est-il arrivé de vouloir mourir, de penser au suicide, qu'il n'y avait pas d'autre solution, êtes-vous tellement mal en point que vous avez songé à faire des bêtises ?" (ce dernier terme est souvent employé pour les idées de suicide).

Cette attitude montre au patient qu'on l'accepte dans son entièreté y compris à la limite, avec ses idées de suicide.

Le principe de l'attitude thérapeutique sera d'amener le patient à une décision explicite de vivre dans le cadre de la relation que l'on a établie avec lui. On y arrivera dans la mesure où l'on peut faire passer les messages suivants :

1. Je comprends parfaitement que vous soyez en situation de crise. Toute crise a un début et une fin. Je me fais du souci pour vos réactions dans cet état.

2. Je comprends que vous puissiez penser à vous tuer dans votre situation actuelle. Etes-vous d'accord que nous voyons s'il n'y a pas d'autres solutions possibles ?

3. Vous avez besoin d'être aidé; êtes-vous d'accord ?

4. Si tout cela vous paraît impossible, il serait préférable que d'autres personnes (en particulier l'hôpital) puisse s'occuper temporairement de vous afin que vous voyez éventuellement les choses différemment plus tard.

Il s'agit donc, dans tous les cas, d'une attitude adéquate résultant de ce que le patient se rend compte que nous pouvons comprendre intensément sa situation mais, en même temps, que l'objectif sera de trouver d'autres solutions.

Il est ainsi important pour le médecin qu'il ne soit aucunement ambivalent vis-à-vis du désir de vivre par rapport au désir de mort. Ces deux pulsions existent, en effet, en nous d'une façon consciente ou inconsciente; si un thérapeute n'a pas réglé ce problème en lui-même dans l'optique du choix de vie, il risque de transmettre, parfois inconsciemment, cette indécision au suicidaire.

En effet, penser qu'effectivement telle personne pourrait aussi bien se suicider ou que sa situation est sans issue est, en soi, un facteur de pronostic péjoratif d'origine manifestement iatrogène (effets Rosenthal).

Au cours de l'entretien avec le suicidaire on veillera à établir une relation aussi empathique que possible avec le patient (voir plus haut) et si la technique de l'entretien semi-directif ou non directif (premier doctorat) est indiquée, davantage qu'une anamnèse médicale classique, c'est en fonction des préoccupations du patient que l'on cherchera à obtenir des renseignements complémentaires et à mener l'investigation.

Des questions ayant un caractère trop directif et qui ne "collent pas" aux préoccupations du patient seront évidemment vécues comme un manque de compréhension des problèmes réels. Etablir un contact adéquat demande également un temps fort important. Prescrire à la hâte quelques médicaments assortis de l'un ou l'autre mot d'encouragement est évidemment tout à fait inefficace.

Le degré de dangerosité sera apprécié par la présence d'antécédents suicidaires, par la gravité de la décompensation psychologique du patient, par l'isolement relationnel dans lequel il se trouve (fait-il mention de personnes qui comptent encore pour lui, a-t-il un souci d'argent, d'hébergement...). On s'attachera à mettre en évidence les événements traumatisants qui ont précipité l'apparition des idées suicidaires. Même si ceux-ci apparaissent minimes, insignifiants à nos yeux, il ne s'agit surtout pas de les banaliser et de chercher à tout prix à dédramatiser la situation. Il vaut beaucoup mieux laisser le patient s'exprimer à ce sujet, notre attitude l'aidera à replacer son vécu dramatique dans la réalité. Dans la mesure où le sujet aura pu exprimer, en compagnie du médecin, tout le contenu émotionnel de ses difficultés, on pourra s'attendre à un changement dans ses idées de mort (cas émotionnel).
C'est dans la mesure où, d'abord, toutes les motivations du désir de mort auront pu être exprimées que l'on pourra, avec le sujet, aborder son désir de vie.
A ce moment, on s'efforcera de mettre l'accent sur les ressources positives que possède encore le patient et qu'il peut mobiliser.
On s'adresse à ce moment à la partie restée saine du patient ("je comprends mieux maintenant comment vous en êtes arrivé à envisager la mort comme seule solution à vos problèmes mais, actuellement, que souhaitez-vous voir changer pour avoir à nouveau un intérêt dans la vie ? Voyons si je puis vous aider à le trouver").
On peut ainsi obtenir en fin d'entretien un accord du sujet à envisager ensemble ces possibilités (ce qui implique de revoir ce patient régulièrement, 2 à 3 fois par semaine au début) et qui s'accompagne automatiquement d'un contrat de non suicide, en tout cas momentanément.
Si le sujet ne le précise pas lui-même, on lui posera une question directe à ce sujet. Il est possible que l'entretien se termine avec la persistance d'intentions suicidaires. Dans ce cas, l'hospitalisation est évidemment rendue nécessaire et on expliquera au patient ce que son état justifie et que l'on se substitue à lui dans ses décisions, étant donné la gravité de la crise qu'il traverse. Ceci est plutôt rare en pratique quotidienne (sauf en cas de décompensation psychotique) dans la mesure où l'on a été attentif à mener l'entretien comme il vient d'être décrit.
Les entretiens ultérieurs ont montré principalement à l'analyse des situations traumatisantes qui ont enclenché l'apparition d'idées suicidaires.
 

7.4. Attitudes auprès de patients ayant fait une T.S.

La plupart des directives soulevées plus haut restent valables évidemment pour le patient que l'on est amené à voir après qu'il ait fait une tentative de suicide.
Etant donné la surveillance qui s'impose sur le plan physique, ce patient arrivera habituellement au service de garde de l'hôpital. Que ce soit au réveil d'un coma ou non, le patient sera toujours en état de choc émotionnel important.
Souvent opposant, plaintif, voire agressif, il éprouvera de la culpabilité, du soulagement ou du regret d'avoir raté son geste. Ce moment est souvent fort propice pour recueillir tout le vécu émotionnel lié à la tentative et d'établir ainsi un contact très empathique avec le sujet. Il est, par contre, à ce moment, beaucoup plus malaisé de se faire une idée des capacités d'accrochage à la réalité que présente encore le patient, en vue d'une décision thérapeutique (hospitalisation ou retour à domicile et consultation). Il est, en particulier, souvent difficile, à ce moment, de se faire une idée des événements qui ont été à l'origine de la T.S. Aussi y a-t-il intérêt à ce que le suicidaire puisse bénéficier d'un séjour court (1 à 3 jours) en un lieu médical qui ne soit pas déjà l'hospitalisation psychiatrique et que l'on ne s'empresse pas de faire sortir tout suicidaire dès que son état somatique le permet.
La garde de l'hôpital général est un endroit adéquat pour un tel séjour. On profitera de ce laps de temps pour nouer le dialogue et entrer en contact, si nécessaire (ceci avec l'accord du patient) avec les personnes de son entourage. On s'efforcera de les sensibiliser à l'ensemble des problèmes du patient et non pas qu'il reste focalisé sur le geste suicidaire; on le déculpabilisera si nécessaire; on présentera la T.S. comme décrite plus, c'est-à-dire, un état de crise au cours duquel le patient a perdu ses réactions habituelles.
On évaluera également si l'entourage représente, dans l'immédiat, un soutien pour le patient ou, au contraire, un milieu pathogène. Dans le premier cas, le retour à domicile sera possible; dans le second, il sera contre indiqué.
 

7.5. Remarques

1. Il est généralement faux que les sujets qui parlent de suicide ne se suicident pas : on a vu plus haut que près de 75 % de patients qui se suicident ont rencontré par avant un médecin et en ont parlé. Le fait que le patient en parle est donc à prendre autant au sérieux qui si l'on n'a que quelques signes de présomptions.

Parler à un patient d'idées de suicide n'est certainement pas le pousser à l'acte. Bien au contraire, si cela se fait, le patient découvre un interlocuteur qui le prend au sérieux en ce qui concerne ses idées de suicide et, donc, pour le reste également. La bénignité de T.S. antérieures (dites petites T.S.) n'est pas nécessairement rassurant. Une escalade vers des formes plus graves est à tout moment possible.