UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES                                       Année académique 20.. – 20..   

                                                                                              Proposition n°

COMMISSION DE L'ENSEIGNEMENT                                      Entrée au DER le       /      /20..

DEMANDE DE CREDIT EXTRAORDINAIRE DIDACTIQUE

1. DEMANDEUR

NOM, PRENOM

FACULTE

SERVICE                                                                                C.P.I.

CHEF DE SERVICE                                                                N° DE SERVICE

N° DE TELEPHONE INTERIEUR

2. DESCRIPTION DETAILLEE DE L'OBJET DE LA DEMANDE ET PRIX TVA INCLUSE
(offres jointes)

NATURE	PRIX (TVA incl.)	Classement facultaire
2.1 EQUIPEMENT (acquisition*/rééquipement*)
TOTAL

* Biffer la mention inutile

2.2 MAINTENANCE (entretien, réparation)

2.3 FONCTIONNEMENT (consommables) non couvert par le crédit ordinaire

2.4 PERSONNEL A LA VACATION

2.5 DIVERS

TOTAL

GRAND TOTAL

3. DESTINATION DE LA DEMANDE : ENSEIGNEMENTS CONCERNES

3.1 ENSEIGNEMENTS POUR LESQUELS LA DEMANDE EST INTRODUITE
Mentionner l’intitulé des cours et/ou des travaux pratiques, les nombres d’heures, les années d’études et les nombres d’étudiants
La demande est destinée :             - exclusivement à l’enseignement*             - à l’enseignement et à la recherche*          (proportion :           %,           %)
3.2 AUTRES UTILISATEURS CONCERNES:
Le matériel est-il banalisé ?	oui *	non *
Autres enseignants intéressés :
Existe-t-il à proximité du service demandeur un autre matériel similaire	oui *	non *
Si oui, est-il disponible ?	oui *	non *
Si oui, est-il banalisé ?	oui *	non *

* Biffer la mention inutile

4. FINALITE DE LA DEMANDE

Exposer en quelques lignes la raison d’être, l’intérêt et la spécificité de la demande.

5. CREDITS ANTERIEURS OBTENUS DURANT LES CINQ DERNIERES ANNEES

ANNEE	SOURCES (1)	MONTANT
(1) Sources =    Extraordinaires didactique ou de recherche.                         Rénovation pédagogique. Moyens audiovisuels. Fonds d’encouragement à la                    recherche.
5.2 FINANCEMENT EXTERIEUR
Bénéficiez-vous pour cette demande d’une source de financement extérieure ?		oui *	non *
Si oui, préciser le montant et l’origine :
Date et signature du demandeur

* Biffer la mention inutile

6. DECISION

6.1 EQUIPEMENT ACCORDE

6.2 MONTANTS ACCORDES

Séance du Conseil d’Administration du

Bon pour exécution, le

LE RECTEUR,