Cette étude s'articule autour de trois composants principaux :

• deux à trois enquêtes transversales successives de population visant à mesurer l'évolution des facteurs de risque cardio-vasculaire;

• le monitoring continu des cardiopathies ischémiques (infarctus) dans l'entité géographique correspondante;

• deux à trois enquêtes successives touchant les pratiques thérapeutiques utilisées pendant la phase aiguë de l'infarctus.

DONNEES

Entre 1983 et 1992, l'enregistrement continu standardisé des cas d'infarctus dans les entités de Charleroi et de Gand montre une évolution contrastée : tant chez les hommes que chez les femmes de 25 à 69 ans, le taux d'attaque global (cas fatals et non fatals) est en augmentation à Charleroi tandis qu'il diminue à Gand (GRAPHIQUE 1).

Si l'on observe séparément les composants du taux d'attaque global, c'est-à-dire le taux d'attaque d'événements non fatals (GRAPHIQUE 2) d'une part et le taux d'attaque d'événements fatals à 28 jours (GRAPHIQUE 3 ; mortalité coronarienne) d'autre part, on note, tant chez les hommes que chez les femmes, une progression du taux d'attaque non fatal à Charleroi et une stagnation de ce taux à Gand.

Par ailleurs, la mortalité décroît de façon significative tant chez les hommes que chez les femmes de Gand tandis qu'elle ne décroît de façon significative que chez les femmes de Charleroi.

La létalité est le nombre de cas fatals à 28 jours sur le nombre de cas non fatals. Cette létalité, observée pendant deux périodes (1983-1987, 1988-1992) parmi les sujets ayant été traités à l'hôpital et ayant survécu plus de 24 heures, est comparable à Gand et à Charleroi et décroît environ de moitié entre les deux périodes tant pour les hommes que pour les femmes. On note cependant que la létalité chez les femmes est et reste nettement supérieure à celle observée chez les hommes (TABLEAU 1).

Les taux d'attaque observés dans deux entités relativement proches de Belgique montrent des différences dès l'origine de l'enquête. Ces différences subsistent dans le temps. Plus particulièrement, la mortalité coronarienne évolue plus favorablement à Gand qu'à Charleroi. En moyenne sur dix années, on peut estimer un excès d'infarctus de l'ordre de 50% à Charleroi par rapport à Gand.

Les trois enquêtes transversales montrent une prévalence(1) supérieure d'hypercholestérolémie, de tabagisme, d'hypertension et d'obésité, ceci tant chez les hommes que chez les femmes, à Charleroi par comparaison avec Gand.
L'évolution de la prévalence de ces facteurs de risque est cependant comparable dans les deux entités.

Par ailleurs, la corrélation observée parmi les 39 centres MONICA entre évolution des facteurs de risque et évolution des taux d'attaque coronariens est faible.
Globalement, exception faite des pays ex-URSS et de l'Asie, la tendance est à la réduction de la mortalité coronarienne dans les pays industrialisés.
Pour expliquer cette réduction, il semble cependant difficile aujourd'hui encore de départager le rôle de l'amélioration des traitements de l'infarctus aigu et de la prévention médicamenteuse des réoccurences du rôle de la prévention primaire (contrôle des facteurs de risque).

Une étude américaine(*) qui présente des résultats sur huit années conclut à une réduction de mortalité et de létalité mais à une stabilité de l'incidence(2), ce qui tendrait à privilégier le rôle du progrès des thérapeutiques.

Les premières conclusions de l'enquête MONICA ont un recul de dix ans et sont plus nuancées : elles montrent une hétérogénéité des résultats en fonction des pays et régions. En règle générale, les plus grands écarts à la hausse ou à la baisse de mortalité s'observent là où taux d'attaque et létalité évoluent parallèlement. Dans ce cas, deux tiers de la réduction de mortalité pourrait s'expliquer par l'évolution de la prévalence de facteurs de risque (prévention primaire) tandis qu'un tiers de cette diminution s'expliquerait par l'amélioration des traitements.

Une autre différence source de controverse reste la différence de létalité observée entre hommes et femmes : les femmes sont moins nombreuses que les hommes à faire un infarctus mais cet incident conduit plus souvent à une issue fatale chez les sujets féminins qui en sont victimes. Des théories explicatives incriminent le caractère progressif de l'installation de l'ischémie chez l'homme qui permettrait le développement de la circulation collatérale, tandis que l'ischémie apparaîtrait de manière plus brutale chez la femme.
Une autre école privilégierait plutôt le retard de diagnostic ayant comme corollaire le retard de mise en oeuvre d'une thérapeutique adéquate chez la femme.

(1) Prévalence : le nombre total d'événements dans une population donnée pendant une période définie. Retour au texte
(2) Incidence : nombre de nouveaux événements dans une population donnée pendant une période de temps définie. Retour au texte

• continuer l'action de prévention primaire ciblée sur les facteurs de risque coronarien; introduire cette prévention dans une approche globale "mode de vie" ;

• sensibiliser les médecins au fait que même les femmes sont capables de faire un infarctus;

• organiser le retour d'information en provenance d'études épidémiologiques et/ou d'essais cliniques vers les médecins afin d'accélérer la mise en place de thérapeutiques optimales.

• Tunstall-Pedoe H. Kuulasmaa K., Mähönen M., Tolonen H. Ruokokoski E., Amouyel P. for the WHO MONICA Project.
  Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project populations. The Lancet 1999 Vol 353,1547-1557.

• De Henauw S., De Bacquer D., de Smet P., Kornitzer M., De Backer G.
  Trends in coronary herat disease in two Belgian areas: results from the MONICA Ghent-Charleroi study. J Epidemiol Community Health 1998;52,0-9.

• KORNITZER M., de SMET P., DESQUEUVE R., LANNOY M., DE HENAUW S., VAN ONSEM F., DE BACKER G.
  Les enseignements du projet MONICA. Ann Cardiol Angéiol 1995;44(10),537-542.