Les premiers cas de sida maladie ont été déclarés en 1983. Le test Elisa a été introduit en 1985, ce qui a permis les premières notifications de personnes séropositives (non malades).

Dès le milieu des années 1985, les réactions à l'émergence de l'épidémie ont été vives :

• obligation du dépistage des anticorps chez les donneurs de sang par la méthode Elisa;
• levée de restrictions à la vente des préservatifs;
• actions d'information pour le grand public;
• mobilisation du secteur associatif pour la formation des travailleurs socio-sanitaires à la prise en charge des personnes atteintes, et pour la prévention dans diverses populations vulnérables.

Le traitement par l'AZT a été introduit en 1987. Les trithérapies ont été disponibles à partir de 1996.

STRUCTURES INSTITUTIONNELLES

STRUCTURES FEDERALES
Les coûts du dépistage et des soins aux personnes atteintes sont assurés par le Ministère des Affaires Sociales pour la plus grande partie, et par les assurés sociaux pour une petite partie.
Ce même Ministère finance également 7 Centres de référence sida, rattachés à des institutions universitaires, pour un accompagnement psycho-médico-social des malades, et 8 Laboratoires de référence sida pour réaliser la confirmation des tests trouvés positifs lors du dépistage.
L'Institut Scientifique de Santé Publique-Louis Pasteur (ISP), qui dépend entre autres du Ministère de la Santé Publique, se charge de la collecte de l'information, de son traitement et de sa diffusion.

Graphique 1 :
organigramme concernant le Gouvernement fédéral.

COMMUNAUTE FRANCAISE
La structure pour exécuter le programme 1998-2002 n'a été mise en place qu'en 1998. Feue l'Agence de Prévention du Sida a été remplacée par un Service général de la prévention du sida intégré au Ministère.
Dix Centres locaux de promotion de la santé, sont chargés de coordonner sur le plan local la mise en ¦uvre du programme. Cette coordination se fait avec des organismes ou personnes qui ¦uvrent sur le terrain.
Quatre Services Communautaires (Question Santé a.s.b.l. et 3 services basés dans les Ecoles de Santé Publique de l'UCL, ULg et ULB) sont chargés d'apporter une assistance logistique et méthodologique aux structures mentionnées ci-dessus.
La Communauté subsidie également une dizaine d'organismes sur base de projets : association de prévention du sida dans les milieux homosexuels, toxicomanes, d'immigrés ou de prostituées, association chargée de la formation des relais, fédération des Centres de planning familial. Elle subsidie également 3 des 7 Centres de référence sida pour la formation de professionnels de la santé, la récolte de données à partir du dépistage et d'informations tirées de publications.

Graphique 2 :
organigramme concernant la prévention de l'infection au VIH en Communauté française.
(Conseils : Conseil supérieur de promotion de la santé, Conseil scientifique et éthique sida, Conseil consultatif sida).

Ni la maladie sida, ni l'infection au VIH n'est à déclaration obligatoire.
Le test de dépistage n'est obligatoire que pour les donations de sang. Les personnes présentant un comportement à risque sont légalement exclues des prélèvements; une directive précise qu'il s'agit de personnes qui ont eu des rapports homo-/bisexuels masculins, et de personnes qui ont pris ou prennent de la drogue.
Il n'existe pas de réglementation autorisant l'exclusion d'un poste de travail d'une personne atteinte du sida. Il n'y a pas d'obligation de dépistage chez les professionnels de la santé car l'infection n'est pas reconnue comme maladie professionnelle.
Certains droits élémentaires ne sont pas appliqués aux personnes détenues. Les préservatifs qui sont autorisés et en principe disponibles, sont dans la réalité quasi inaccessibles. Il n'y a pas davantage d'accès aisé à du matériel d'injection stérile ni à des traitements de substitution pour les usagers de drogues.

La prévention est définie institutionnellement suivant deux niveaux.

1. Le niveau fédéral assure la prévention dite individuelle qui recouvre le remboursement des tests de dépistage (c'est-à-dire la prévention secondaire) et des soins aux personnes atteintes (c'est-à-dire la prévention tertiaire). Il n'existe pas plus de directives pour la prise en charge des personnes séropositives ou malades, que pour n'importe quelle autre maladie. Les soins relèvent de la liberté thérapeutique de chaque médecin; il existe cependant un consensus sur certains protocoles.
2. Chacune des deux Communautés du pays assure de son côté la prévention dite collective qui recouvre l'éducation pour la santé, les activités et les services de médecine préventive. Il s'agit ici de prévention primaire. L'approche générale dans les deux Communautés montre de nombreux points communs.
• Les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé ont été appliquées dès les années 1980.
• Un plan quinquennal a été établi pour 1998-2002.
• Les actions de prévention vis-à-vis de l'infection au VIH s'inscrivent dans un cadre plus général d'autres actions de prévention et de promotion de la santé.
• Le recours au secteur associatif est la clé du système. Les associations sont chargées de la mise en ¦uvre des opérations; des contrats de convention lient les Communautés et les Associations; ces dernières sont sans but lucratif; il peut s'agir d'associations à statut privé, de pouvoirs publics ou semi-publics.
• Les actions envers les publics sont bien catégorisées : actions via les médias et actions de proximité.
• Les groupes prioritaires sont clairement définis : les jeunes, et les populations vulnérables; ces dernières sont principalement les personnes originaires d'Afrique subsaharienne (surtout les femmes jeunes), les homo-/ bisexuels masculins, les usagers de drogues, les personnes incarcérées, les personnes précarisées. Notons que les personnes atteintes d'une infection sexuellement transmissible sont explicitement désignées comme prioritaires en Flandres, alors qu'elles ne le sont pas pour la Communauté française.
• La solidarité vis-à-vis des personnes atteintes reçoit une priorité importante.

Les actions de prévention primaire visent la modification d'attitudes et de comportements en vue de limiter les risques de contamination potentielle : promotion de relations sexuelles responsables, promotion de l'usage du préservatif lors des situations à risque, utilisation d'un matériel d'injection stérile.

Dans les premières années de l'endémie, l'information de la population a porté sur la maladie, les mesures de dépistage, les modes de transmission, les modes de protection. Actuellement les domaines de la maladie, du dépistage et de la transmission paraissent suffisamment maîtrisés, et l'accent est davantage mis sur la protection. Le concept de moindre risque sous-tend les actions.
L'information se fait d'une part à travers des actions via les médias généraux pour toucher la population dans son ensemble. Des actions de sensibilisation via la radio, télévision, l'affichage, la distribution de brochures dans les gares / écoles / maisons de jeunes/ Administrations communales, l'insertion de brochure dans des hebdomadaires de grande diffusion sont systématiquement organisées deux fois par an. En été, elles portent sur la prévention auprès des jeunes, et en hiver sur la solidarité envers les personnes séropositives.
L'information se fait d'autre part à travers des actions de proximité pour toucher des groupes cibles. Les associations dites thématiques s'appuient sur des travailleurs de proximité pour quelques recherches-actions : par exemple une association chargée de la prévention en milieu toxicomane recrute d'anciens usagers de drogues pour effectuer des petites enquêtes de terrain et promouvoir des comportements à moindre risque.
D'autres actions de proximité impliquent la distribution de préservatifs lors de manifestation de masse pour les jeunes.

Les actions de prévention semblent bien avoir porté leurs fruits parmi deux catégories de personnes hautement vulnérables, si l'on se réfère à la diminution d'incidence de nouvelles contaminations observées au cours du temps : les personnes dont la contamination est attribuée à des contacts homosexuels, et les personnes dont la contamination est attribuée à des injections de drogues intraveineuses. Des mesures précoces (dès le milieu des années 1980) et importantes ont été prises par les Associations avec l'appui des pouvoirs publics.

Par contre, le nombre de nouvelles déclarations d'infection parmi les personnes originaires ou ayant vécu dans les pays d'Afrique subsaharienne est en croissance depuis 10 ans.
Force est de reconnaître que les efforts faits pour cette population ont été, et sont toujours faibles en comparaison des moyens mis à la disposition des deux catégories mentionnées dans le paragraphe précédent. Une prise de conscience de l'importance de cibler davantage cette population pour des actions de prévention est cependant en train d'émerger parmi les décideurs et les professionnels.

La dissolution de l'Agence de Prévention du Sida en 1998 a souligné le désir des pouvoirs publics d'intégrer la prévention de l'infection à d'autres actions de promotion de la santé. Cette disparition a eu une conséquence néfaste : la diminution des budgets spécifiques avec une perte de visibilité des actions de prévention, notamment au plan de la couverture médiatique. Cette perte de visibilité a pu être interprétée par le grand public comme une diminution de la vigilance des pouvoirs publics autorisant ainsi chacun à prendre moins de précautions lors des rencontres à risque...

• Ministère de la Communauté française, Direction Générale de la Santé. Programme quinquennal et législation de promotion de la santé de la Communauté française, 1998-2002. Bruxelles, 1998.