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Les quatres secteurs de la prévention

Marc Jamoulle,Janvier 1998

La consultation, c'est à dire la rencontre entre deux êtres humains, l'un malade ou portant le rôle du malade, l'autre médecin et portant le rôle du thérapeute, est aussi la rencontre d'une connaissance et d'une perception. Le savoir du médecin, réel ou attribué, à la rencontre du ressenti, réel ou projeté, du patient. En quelque sorte, la consultation est la rencontre de la science et d'une conscience. Science englobant ici toute la connaissance de l'être biologique, de l'être mental, de l'être social.

En parodiant le tableau à double entrée des statisticiens, celui des vrais et faux positifs et négatifs, celui de la sensibilité et de la spécificité, on peut, en croisant science et conscience établir quatre nébuleuses. En abscisse, la science dira si il y a oui ou non maladie. Distinction floue bien sur mais qu'on établira ferme pour le besoin de l'exposé. En ordonnée, la conscience, le ressenti de la personne bien portante et en harmonie ou bientôt malade et désorganisée.




Ressenti
du patient



se vit bien
portant



se vit
malade
Connaissance du médecin,
évolution de la maladie

Absente --------------> Présente
I
II
IV
III

tableau : Quatre zones de rencontre médecin / malade

On voit qu'on établit ainsi quatre cases qui sont autant de champs d'action de la médecine. En effet, si le patient est bien portant ou se vit tel et que son médecin ne lui trouve pas de maladie, c'est le lieu idéal pour développer une attitude préventive primaire telle la vaccination ou pour développer l'Education pour la Santé.

Le médecin pourtant exerce tout son art à mettre en évidence une maladie chez le quidam qui se vit bien portant. C'est là tout le propos des dépistages et autres examens préventifs secondaires tel le dépistage des MST ou des cancers.

Si le patient et le médecin tombent d'accord pour accepter la réalité du problème, on se retrouve dans le champ du curatif. Diabète ou hypertension, maladie de Lime ou cardiopathie doivent être traitées bien sur. Il faudra alors exercer un regard critique sur l'activité de la médecine elle-même et en éviter les complications. Par ailleurs, ces maladies au long cours induisent un nouvel état d'équilibre que le médecin essaiera de favoriser. On parlera de réhabilitation. Réduction des complications et réhabilitations sont la définition même de la prévention tertiaire.

On voit dès lors qu'il reste un champ, celui de la souffrance de la personne, exprimée et violemment vécue parfois mais qui ne rencontre pas les données de la science ou qui en frôle les limites. Ce champ est celui de l'incrédulité et souvent du mépris. C'est ici que surgissent les peurs ancestrales. C'est bien souvent l'aboutissement de la peur médicalisée. Ce sont les lundi matin envahis de cardiaques, malades de l émission de télévision du dimanche sur les cardiopathies. Ce sont les femmes devenues cancérophobes à force de messages sur les cancers du sein. Ce sont les malades « normaux » pathologisés par une image à la limite de la normalité. L'exercice même de la médecine peut donc, quelqu'en soit le secteur, primaire, secondaire ou tertiaire, générer de graves troubles. Pour contrôler cette tendance, il faut mettre au point des mécanismes d'auto-contrôle qui prendront le nom de prévention quaternaire.

Les trois premières formes de prévention ont fait l'objet de définitions publiées dans le Glossaire de médecine générale et de famille par le Comité de Classification de la WONCA. Calquée sur le modèle de ces définitions, la prévention quaternaire serait donc ;

action menée pour identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger d'interventions médicales invasives, et lui proposer des procédures de soins scientifiquement et médicalement acceptables
Les quatres définitions peuvent être réintroduites dans le même tableau à double entrée (cliquer ici). Les trois premières définitions sont parfaitement adaptées à la case qu'elles occupent. Ainsi, l'existence de la quatrième, ou prévention quaternaire, semble aller de soi.

Notons que le patient peut subir cet état de son fait. Il se vit souffrant alors qu'en réalité il pourrait vivre en santé. Ces troubles sont connus depuis toujours sous les noms d'hypochondrie ou d'hystérie ou actuellement de troubles somatoformes dont les limites ne sont pas bien nettes. Leur prévalence est probablement proportionnelle au nombre de thérapeutes disponibles. Mais si c'est le médecin ou la médecine qui s'égarent et créent un malade qui ne l'est pas, il n'y a pas de nom ni de définition pour cette « erreur médicale par excès ». Ainsi, Jules Romain rencontre Molière et le Dr Knock fait le bonheur du Malade imaginaire.