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Marc Jamoulle et Michel Roland, Juillet 1997

Contexte : Le dossier médical tel qu'il est présenté ici s'entend dans le contexte particulier du premier échelon des soins. Orienté patient (Mc Wynney), il fait référence au paradigme biopsychosocial (White), à l'approche globale (Engel) par problème (Weed) et au signifiant du symptôme (Carpentier). Il fait de l'épidémiologie (Van Dormael) et de l'assurance de qualité (Grol) des outils fondamentaux pour maîtriser les processus de décision dans l'incertitude caractéristiques de la profession de médecin généraliste/de famille. Informatisé, il pourra devenir un noeud de convergence d'information grâce au développement de la télémédecine. Plusieurs fonctions rendent impératif un système de classement (Lamberts) structuré dynamique.

3.1. Fonction de continuité des soins

Longitudinale (approche par épisode*) et transversale (relation au système secondaire) Le dossier est un élément de continuité personnelle autant que factuelle.

3.2. Fonctions d'intégration des soins

Curatif et préventif sont associés dans la rencontre clinique. L'exercice curatif est le lieu privilégié de la prévention clinique individuelle (Prévention intime) chez patient ou famille à risque. Le curatif permet d'identifier les groupes* à risque nécessitant une approche spécifique prévisionnelle (voir échéancier §4). Cette intégration des soins s'exerce dans quatre secteurs : I Promotion pour la santé et vaccination, II Dépistage, III Prévention des complications y compris la iatrogenèse, IV Prévention de la surmédicalisation et éthique des soins.

3.3. Fonction de synthèse

Le dossier est le lieu de convergence et d'intégration d'informations provenant de tous les niveaux du système de santé, tant curatif que préventif dont il importe d'effectuer une synthèse réfléchie et opératoire. La Liste des Problèmes* (par personne) ou Index diagnostique (population) , la Liste des traitements*(index thérapeutique) ainsi que la Liste des Procédures* diagnostiques forment le cœur du dossier médical.

3.4. Fonctions de coordination des soins

Entre les acteurs du secteur primaires ( tous types d'acteurs mandatés pour accès au dossier) et entre le primaire et le secondaire et / ou le tertiaire.

5.1. Base de donnée épidémiologique*

Histoire naturelle des affections (ex : Transition project)* Régistre (ex Maastricht)* Pharmacovigilance (ex : Rohypnol) Enseignement (ex : logiciel Trans)*

5.2. Base de données en assurance de qualité

Rétrocontrôle automatisé (ex : interactions médicamenteuses)* Mesure de résultat*, Peer review*, Audit médical.