Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) et la glomérulonéphrite aiguë (GNA) sont les complications redoutées des angines et/ou pharyngites à streptocoque bêta hémolytique A (strepto A). La prise d'un antibiotique (traitement de référence: la pénicilline) permet-elle de prévenir ces complications? Faut-il prescrire un antibiotique à toute personne se plaignant d'un mal de gorge aigu ? La réponse est difficile à donner...

LA CLINIQUE :

La distinction entre angine et/ou pharyngite aiguë est inutile en pratique générale : l'évolution et les complications sont les mêmes. L'évaluation clinique est insuffisante pour le diagnostic du strepto A comme agent pathogène de l'infection, sauf peut-être le rash scarlatiniforme et les pétéchies (5), quoiqu'une infection à Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticum puisse donner également une éruption scarlatiniforme.

L'évolution habituelle d'une angine streptococcique non compliquée est la disparition des symptômes en 3 à 5 jours (9).

Pour rappel, seul le strepto A pharyngé peut provoquer un RAA (1 à 5 semaines après l'infection). Ce sont les souches virulentes qui entraînent des épidémies et plus fréquemment un RAA; Leur sérotype est particulier (M 3 et 18). Le pic d'âge du RAA est situé entre 5 et 15 ans (9). La promiscuité joue un rôle majeur dans la transmission des souches le plus virulentes (9). L'incidence actuelle de RAA serait de 0.025 à 0.0025 % (3).

TESTS DIAGNOSTIQUES :

Les tests rapides de diagnostic du strepto A ont une sensibilité très différente suivant les études (2,3,6,7,8,9) de 55 à 90 % , une spécificité de 92 (8) à plus de 95 % (9). Un test + sera donc utile, un test - ne permettra donc pas d'exclure une infection à strepto A. Le frottis de gorge avec culture reste le test le plus sensible et le plus spécifique en pratique courante.

En cas d'inflammation aiguë de la gorge, un frottis de gorge fait de manière systématique donnera un résultat positif pour le strepto A dans 20 à 30 % des cas (2,3,4,5).

Dans la même population, il y a 25 % de porteurs sains, dans la même tranche d'âge (4). D'autres études notent un chiffre de 20 % au maximum de porteurs sains (9).

Le test de référence (golden standard) reste le dosage des antistreptolysines (non spécifiques puisque présentes si infection à strepto A, C ou G) à 15 jours d'intervalle pour différencier les personnes infectées des porteurs sains, mais son utilisation ne répond pas aux impératifs de la pratique générale.

FAUT-IL UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ?

En 1990, une enquête réalisée en Belgique en pratique générale, montrait une prévalence de 27.3 % de strepto A dans les maux de gorge (adultes et enfants) sans aucun serotype M 18 (3).

Si nous traitons toutes les infections aiguës de la gorge par antibiotique, nous traiterons 70 à 80 % des patients inutilement. Nous diminuerons cependant la durée des symptômes (mal de gorge) de 1 à 2 jours (4) si le traitement est immédiat. Nous ignorons si nous prévenons réellement le risque d'un abcès local (4). Le risque de GNA ne semble pas diminué par l'antibiothérapie (8).

Le risque de RAA est-il diminué par l'antibiothérapie ? Si les études datant des années 1950 déclaraient réduire, par un traitement par pénicilline entamé dans les 9 jours après le début de l'infection par strepto A, le risque de RAA de 2.8 à 0.2 % (articles encore cités en référence dans le Sanford 1996 !), des études de 1984 et 1985 (8), annoncent une réduction de 1/30.000 sans traitement à 1/40.000 sous traitement antibiotique. Une relecture plus récente des études de 1950, y découvre de nombreuses erreurs méthodologiques (aucune étude en double aveugle, plusieurs études confondant prévention primaire et secondaire, etc...) et ne montre qu'une seule étude avec résultat statistiquement significatif en faveur du traitement par pénicilline. Dans les cas de RAA publiés plus récemment, 46 % des patients ne s'étaient pas plaint de mal de gorge (3).

La conclusion de cette relecture est : "il n'est pas prouvé qu'un traitement par pénicilline des angines à strepto A représente une prévention efficace de RAA ou de GNA" (3).

Par contre, un traitement antibiotique instauré moins de 48 heures après le début des symptômes augmente le risque de récidive(s) des infections (4).

Tout traitement expose au risque d'allergie à la pénicilline: allergie mortelle dans 0,00015 à 0,002 % , allergie sévère dans 0,13 à 2,3% des cas, allergies légères dans 0,056 à 10 % des cas (1-3) ainsi qu'au risque de sélection de germes résistants (4).

Dès lors, certains auteurs proposent de ne traiter, par antibiotique, que les personnes " à risque ": en cas de RAA sans traitement prophylactique, de pathologie rénale ou valvulaire cardiaque, d'état général altéré, de symptômes toxiques, d'abcès rétrotonsillaire menaçant ou de scarlatine (3). Retarder le début du traitement antibiotique de 48 heures peut également se justifier pour diminuer le risque de récidive(s) (4).

EN PRATIQUE, QUE PROPOSER ?

La présence d'une toux plaide pour une infection virale. Si le patient ne tousse pas, est (a été) fébrile à plus de 38°5 de t° rectale, présente des adénopathies cervicales présternocléidomastodiennes et une angine exsudative (érythématopultacée), il y a 50 % de chances qu'elle soit provoquée par un strepto A. Le NHG propose donc (9):

- rash scarlatiniforme : R/antibiotique

- menace d'abcès : R/antibiotique

- 4 critères présents (absence de toux, fièvre actuelle ou précédent l'examen, exsudat dans la gorge, adénopathies cervicales antérieures) : considérer un traitement antibiotique (NDLR: avec les réserves formulées au paragraphe précédent)

- moins de 4 critères : antibiotique si - antécédent de RAA

- état général fort altéré

- personne proche avec antécédent de RAA

- communauté fermée où épidémie à strepto

QUEL ANTIBIOTIQUE ?

Un antibiotique à spectre étroit.

"La pénicilline demeure donc le traitement de choix des angines à streptocoques" (9-11).

La benzathine pénicilline G et la péni V PO sont les seuls traitements ayant démontré dans des études cliniques une diminution de la fréquence de RAA, ainsi qu'une éradication du strepto A pharyngé (7).

Le traitement recommandé est: benzathine pénicilline G en IM, Pénicilline V PO pendant 10 jours, Erythromycine pendant 10 jours si allergie à la pénicilline. D'autres essais cliniques ont montré une efficacité sur l'éradication du strepto A pharyngé supérieure à celle obtenue par la pénicilline V PO avec les céphalosporines orales de deuxième et troisième générations (mais la validité des études comparant les cépholosporines aux pénicillines est remise en cause (11)), la clarithromycine et l'azithromycine. Il faut également rappeler une allergie croisée possible entre les céphalosporines et les pénicillines, ainsi qu'une fréquence plus grande de (pseudo) maladie sérique avec le céfaclor par rapport aux autres antibiotiques (12). Une résistance plus fréquente du strepto A à l'erythromycine qu'à la pénicilline (2), liée, probablement, à une utilisation extensive de l'erythromycine à la place de la pénicilline (9) est également signalée.

La dose de pénicilline V recommandée est de 250 mg (= 400.000 unités) (8) à 330 mg (13)

3 fois par jour, ou 500 à 660 mg 2 fois par jour. Pour les enfants, 25 mg/Kg/jour en 2 à 3 fois (8). Des doses plus élevées de pénicilline seraient responsables d'infections récidivantes par le strepto A (13).

Pierre Chevalier

REFERENCES:

1. Allergie à la pénicilline: comment la diagnostiquer et quand la traiter ? - Folia Pharma 1989,16, 4, 29.

2. Stalens, Bachy - La pharyngite chez l'enfant: incidence du streptocoque bêta hémolytique et traitement. - Louvain Med 1989, 108, 329-35.

3. De Meyere, Mervielde, Bogaert - Het nut van antibiotica bij acute keelpijn - Ned Tyd voor Geneesk 1992,136, 47, 2314-8.

4. Verbist - Antibiothérapie de l'angine et de la pharyngite: nécessaire, utile, superflue ou nocive ? - Tyd voor Geneesk 1992, 48, 18, 1-7.

5. Delbrouck, Jehaes, Pestiaux - Etude prospective de la pharyngite streptococcique. - Allgemeinmedizin Internal 1982.

6. Pouthier - Dépistage du streptocoque bêta hémolytique du groupe A sur frottis de gorge par le test in vitro immédiat. - Louvain Med 1993, 112, 5, 387-8.

7. Sanford - Guide to antimicrobial Therapy 1996.

8. NHG Standaarden voor de huisarts - Utrecht 1993 - W.U. Bunge.

9. Harrison - Médecine Interne 13eme édition.

10. Floyd, Demy - A 45 year Perspective on the Streptococcus and Rheumatic Fever: The Edward H. Kass Lecture in Infectious Disease History - Clin Infect Dis 1994, 19,1110-22.

11.American Hospital Formulary Service - Drug Information 1996; 244-5.

12. Maladie sérique due au céfaclor - Prescrire 1993, 132, 457-8.

13. Hjortdahl - To treat or not to treat? That's the question! Managing of the patient with acute sore throat - WORKSHOP Treatment of Acute Infections of the Respiratory Tract in Primary Health Service - The Norvegian Medicines Control Authority 1995, 4, 113-24.