EXERCICES DE LECTURE CRITIQUE: n°6

Critères généraux:

1. L'article m'est-il potentiellement utile?

2. Origine de l'article :

• les auteurs : étude multicentrique (Europe, Canada, USA) donc, à priori, intéressante
• la revue: revue de référence
• date : récente, 1998
• financement de l'étude : la firme ASTRA principalement, donc restons très critiques

3. Analyse de l'article :

• palier 1 : félodipine palier 2 : ajout d'un IEC (ACE)
• palier 3 : félodipine 10 mg
• palier 4 : doubles doses de l'IEC ou bétabloquant
• palier 5 : ajout d'un diurétique

Il ne s'agit donc pas d'une étude versus placebo et aucun enseignement ne peut en être tiré quant à l'efficacité relative des différents médicaments utilisés

Les personnes hypertendues enrôlées dans l'étude ont donc été réparties en 3 groupe avec des tensions artérielles diastoliques cibles de: groupe I £ 90 , groupe II £ 85 et groupe III £80 mmHg, pour des TA de départ situées entre 169.5 et 169.8 de systolique et 105.4 de diastolique.

Les chiffres de TA réellement obtenus dans l'étude furent, en moyenne, de

soit une différence de 2 mmHg entre deux groupes voisins (ce qui est, cliniquement, bien difficile à apprécier, sauf matériel électronique très performant!).

Le critère de jugement principal était "major cardiovascular event". Il était de 3.7 % dans le groupe I, de 3.7 % dans le groupe II et de 3.5 % dans le groupe III , soit respectivement 9.9, 10.0 et 9.3 events/1.000 années-patients (p = 0.5 non significatif).

Dans l'article, les auteurs insistent sur l'intérêt particulier de traiter les diabétiques (1501 personnes, soit 8 % de l'ensemble des hypertendus observés. Le traitement montre pour ceux-ci une RAR de 4.6 % entre les groupes III et I , soit un NTT de 22 pour 3 ans (il faut traiter 22 diabétiques hypertendus pendant 3 ans jusqu'à une TA diastolique de £ 80 (mais non obtenue en moyenne) plutôt que £ 90 pour éviter 1 "major cardiovascular event ".

Nous avons soustrait ces patients diabétiques, et recalculé les données. Nous trouvons alors en "major cardiovascular event" 3.2 % dans le groupe I, 3.5 % dans le groupe II, et 3.4 % dans le groupe III, ce qui montre une augmentation du risque pour des TA diastoliques plus basses.

Les chiffres de mortalité totale sont également plus élevés pour ces non-diabétiques, soit 2.7 % pour le groupe I, 2.9 % pour le groupe II et 3.3 % pour le groupe III. Pour les non-diabétiques, les chiffres ne sont donc guère favorables!

Cette présentation classique des résultats chiffrés de l'étude ne démontre pas de manière évidente l'intérêt d'atteindre une chiffre particulièrement bas de tension artérielle diastolique.

Les auteurs proposent également une autre présentation des résultats, en mettant les résultats en graphique: en ordonnées, un critère de jugement (major cardiovascular event, myocardial infarction, stroke ou cardiovascular mortality), et en abscisse la TA systolique ou diastolique moyenne. Dans un graphique, par exemple, ils montrent que c'est pour une TA diastolique à 82.6 mmHg que le taux de "cardiovascular event est le plus faible. Ils en concluent qu'il faut poursuivre cet objectif thérapeutique.

Cette analyse des résultats est très critiquable:

1. L'étude n'est pas faite versus placebo, et ne peut donc pas démontrer que le traitement est efficace versus absence de traitement. Elle est conçue pour comparer des paliers de traitement. Les graphiques reprennent tous les patients quel que soit leur traitement. Si le graphique est conçu pour montrer visuellement une différence, l'analyse ne montre pas de résultats plus significatifs que dans une autre présentation! Pourquoi nous en mettre "plein la vue"?
2. Cette analyse des chiffres englobe tous les patients enrôlés, diabétiques ou non. Quelle est la répartition des diabétiques dans les différents groupes? Nous aimerions connaître la même présentation des résultats sans les patients diabétiques. En effet, si la fréquence de diabétiques est plus élevée chez les patients ayant une TA diastolique aux environs de 82.6 mm Hg, comme les résultats favorables sont observés chez les diabétiques, l'analyse proposée devient caduque.

Pour ce qui est de l'efficacité de l'acide acétylsaliccylique: l'étude est faite, dans ce cas, versus placebo. L'incidence de major cardiovascular event est donc réduite de 15 % (IC à 95 % de 1 à 27 %) avec p=0.03. Ce qui donne une RAR de 0.6 % et un NTT de 175 personnes à traiter pendant 3.8 ans pour éviter 1 incident. Si nous considérons l'ensemble "major cardiovascular events including silent myocardial infarction", la réduction n'est plus que de 0.4 % avec p à 0.17, donc non significative.

Présenter le critère de jugement "all myocardial infarction" dans les conclusions relève donc de l'art d'accommoder les restes et d'ensaucer le lecteur…

Les effets observés étaient similaires chez les diabétiques ou non. Quant aux effets secondaires de l'AAS, les hémorragies fatales furent donc similaires dans les deux groupes, les hémorragies majeures ou mineures en augmentation de 1.4 % dans le groupe traité. Donc une RAR de 0.6 % de major cardiovascular event pour 1.4 % d'augmentation de risque d'hémorragie non fatale.

4. Nos conclusions :

1. De déterminer la TA diastolique cible pour le traitement : la seule réponse est l'absence de preuve statistique de l'intérêt de descendre en dessous de 90 mmHg sauf pour les diabétiques

2. Bénéfice potentiel d'une petite dose d'AAS dans le traitement de l'HTA: il faut traiter 167 personnes pendant 3.8 ans avec de l'AAS pour éviter 1 major cardiovascular event avec un risque d'hémorragie non fatale de 1.4 %. Le rapport coût/bénéfice n'est pas envisagé dans l'étude mais est probablement en défaveur d'une intervention