CISP ou Braun : faut-il
choisir ?
Est-il inconcevable d’utiliser simultanément la CISP (Classification Internationale des Soins Primaires) et le Dictionnaire des résultats de consultation de la SFMG (Société Française de Médecine Générale) ?
Présentation
des deux systèmes :
Il s’agit d’une classification remarquablement bien adaptée à l’exercice quotidien de la médecine générale.
En effet, les items présentés dans 17 chapitres affectés d’un code alphabétique
(A : Général ; B : Sang ; D : Digestif…), sont répartis en 3 composants numériques
(de 01 à 99), reprenant :
Ø les motifs de contacts-patients (codes 01 à 29),
Ø les procédures décisionnelles issues des plaintes et des appréciations (codes 30 à 69),
Ø les « diagnostics » (codes 70 à 99).
Une originalité bien utile, est l’existence d’un chapitre Social (Z) ne contenant que des motifs de contacts relatifs aux omniprésents problèmes socio-économiques vécus par nos patients.
Cette classification permet une utilisation optimale du schéma SOAP ou SOPAP
(S : subjectif ; O : objectif ; P : procédure pré-appréciation ; A : appréciation et P : procédure post-appréciation), en limitant la variabilité intra et inter-individuelle de l’encodage
(intra-individuelle : j’encode différemment d’un jour à l’autre ;
inter-individuelle : j’encode différemment par rapport à d’autres confrères).
Chaque item reçoit donc un et un seul (c’est une classification) code alpha-numérique
(1 lettre et 1 chiffre de 01 à 99), sur une base essentiellement physiopathologique
(l’accident vasculaire cérébral a une traduction neurologique mais une physiopathologie vasculaire, il est classé K (Cœur et Vaisseaux) 90).
Présentée de cette façon succincte, la CISP peut sembler rigide d’utilisation, mais tel n’est pas son cas puisqu’un diagnostic (code 70 à 99) ou une procédure (code 30 à 69) peut être un motif de consultation ; de même la plainte du patient (code 01 à 29) peut également constituer l’appréciation de fin de contact si aucun autre item ne s’y prête mieux.
La CISP est donc avant tout un outil opérant et de qualité des soins dispensés.
La SFMG a développé cet outil sur base d’un concept à la fois simple et génial,
issu des travaux du Dr R N Braun.
L’appréciation posée par le praticien au terme d’un contact peut se retrouver
dans une des 4 catégories suivantes :
Ø Symptomatique (A) : l’appréciation posée est un symptôme, bien souvent la plainte du patient (constipation, obésité…)
Ø Syndrome (B) : un ensemble de symptômes formant un tout cohérent est la meilleure étiquette pour le contact en question (rhino-pharyngite, gastro-entérite…)
Ø Tableau clinique évocateur (C) d’une pathologie identifiée, sans que tous les éléments de certitude ne soient présents (tableau d’une goutte aiguë…)
Ø Diagnostic de certitude (D), le praticien rassemble au terme de la consultation tous les critères nécessaires et suffisants au diagnostic (bouchon de cérumen….)
Les trois premières positions diagnostiques (A, B et C) correspondent à la notion
de cas ouvert et représentent plus de 90 % des appréciations posées en médecine générale à l’issue d’un premier contact.
La quatrième position correspond au cas fermé, les décisions découlant de ce type d’appréciation ne peuvent évidemment pas être diagnostiques, mais de nature curative ou de suivi ou d’éducation à la santé ou…
La classification en 12 chapitres conçue par le Dr Braun, qui accompagnait cet outil
de « positionnement diagnostique » n’a pas été reprise par la SFMG ;
elle semble largement supplantée par les 17 chapitres de la CISP.
Les items de ce système sont les appréciations (au nombre de +/- 300) les plus souvent rencontrées en pratique générale de terrain.
Chaque résultat de consultation est défini par des critères d’inclusion et d’exclusion précis ;
sa position diagnostique peut varier selon la précision des informations recueillies
(p. ex. on peut passer de C à D lorsque l’on obtient la bactériologie d’un frottis)
L’outil n’est donc pas une classification mais un répertoire de termes aux contenus définis précisément, destiné au classement systématique de l’information recueillie (Thésaurus).
Comme pour la CISP, il s’agit d’un outil centré sur la puissance décisionnelle engendrée
par l’appréciation posée, le diagnostic est en médecine générale un concept plutôt opératoire (il débouche sur quelque chose d’utile au patient) que cognitif.
Il permet également une gestion optimale de l’incertitude diagnostique qui est le quotidien du généraliste.
Utilisation
conjointe des deux systèmes :
L’encodage de l’appréciation en utilisant la CISP comme système de référence est utilement pondéré par l’outil de position diagnostique développé par la SFMG.
L’utilisation conjointe des deux systèmes améliore la prise décisionnelle, clarifie le dossier médical en permettant une meilleure vision des contenus des différents contacts constitutifs d’un épisode de soins et valorise le travail clinique et diagnostique du praticien.
Quelques exemples (volontairement simplistes) pour illustrer le propos :
1. Un patient présente un état fébrile avec une amygdalite érythémato-pultacée.
Il s’agit selon toute vraisemblance d’une infection streptococcique.
La décision qui s’impose est l’antibiothérapie après réalisation d’un frottis de gorge qui viendra après coup conforter l’impression clinique et la thérapeutique entreprise.
La CISP permet de coder soit amygdalite aiguë (R76) peu satisfaisant en regard de l’impression clinique, soit streptococcie pharyngée (R72) prématuré puisque le résultat du frottis n’est pas encore connu au moment de l’appréciation.
La notion de position diagnostique vient à notre secours en nous autorisant à affecter dans un premier temps le pondérateur probable (C) (cfr annexe) à streptococcie pharyngée, illustrant beaucoup mieux notre démarche de clinicien et justifiant parfaitement nos décisions post-appréciation.
Dés le résultat du frottis connu, le R72 probable (C) deviendra R72 certain (D) si la streptococcie est confirmée ou deviendra R76 (B) si l’infection streptococcique n’est pas confirmée.
2. Un patient à l’aspect général « sanguin » présente une mono arthrite aiguë de
l’articulation métatarso-phalangienne du premier orteil.
La tentation est grande, cliniquement, de considérer qu’il s’agit d’une crise de goutte ; la logique décisionnelle découlant de cette appréciation voudrait que l’on valide l’hypothèse par un prélèvement sanguin et que l’on entame sans tarder (le patient en sera reconnaissant) un traitement adapté.
L’encodage CISP peut être L78 (gonflement articulaire) ou L99 (autre maladie ostéo-articulaire acquise) peu satisfaisant et mal accordé avec les décisions prises
(pourquoi pas alors un bilan RX ou une sérologie inflammatoire et rhumatismale ?) ;
ou encore T92 (goutte) un peu prématuré par rapport aux critères diagnostiques
de cette pathologie.
Comme dans le premier exemple , les concepts du Dr Braun viennent à notre secours en pondérant T92 (goutte) d’un C (probable) (cfr annexe) qui selon l’évolution clinique et les résultats biologiques deviendra T92 (D) ou L78 (B) ou L99 (B) voire L17 (symptôme ostéo-articulaire d’un orteil) (A) si aucun examen complémentaire ne permet d’élucider le cas du patient.
Remarquons également que le passage d’un niveau C à B sans amélioration clinique du patient va naturellement nous obliger à reconsidérer notre première appréciation et à réorienter notre approche clinique et para-clinique.
Nous avons donc vu que le double encodage paraît plus opérant que l’utilisation isolée d’un des deux systèmes.
Il clarifie et justifie la démarche du praticien et il rend également compte
du cheminement diagnostique durant un épisode de soins.
Comment
fusionner les deux systèmes :
Ø Les deux systèmes insistent sur l’aspect opératoire et non cognitif des appréciations.
Ø La CISP est un outil extrêmement performant pour remplir différentes fonctions spécifiques en médecine générale :
- Prise en charge globale du patient (le chapitre social, la volonté d’exclure l’utilisation d’un modèle bio-médical strict…)
- La qualité du dossier médical (les 3 composants et le schéma SOPAP)
et la réduction de la variabilité de l’encodage.
- L’intégration codifiée des aspects curatifs, préventifs et autres aux épisodes de soins.
- La possibilité éventuelle de faire de la recherche et de l’épidémiologie.
Ø Le dictionnaire colle bien à la réalité du terrain (nous faisons peu de diagnostics), autorise l’incertitude et permet sa gestion claire en catégorisant de façon adaptée
les résultats de nos consultations.
Il rend bien compte du cheminement intellectuel du praticien au travers des différents contacts en l’encourageant si nécessaire à explorer les possibilités diagnostiques (notion de cas ouvert).
Les items sont accompagnés de critères d’inclusion et d’exclusion précis.
Les promoteurs de la CISP reconnaissent l’existence de différents niveaux diagnostiques en médecine générale (Lamberts et coll.) :
- Etiologique et anatomo-pathologique : le diagnostic a une étiologie prouvée
(appendicite, infarctus myocardique)
- Physiopathologique : le diagnostic est sous-tendu par une physiopathologie prouvée (hypertension artérielle, presbyacousie)
- Nosologique : un complexe de symptômes fonde le diagnostic ; il n’y a pas d’étiologie démontrée (côlon irritable, état dépressif)
- Symptomatique : la plainte est la meilleure étiquette pour l’épisode en cours (constipation)
- Fonctionnelle : une émotion s’exprime par le corps (palpitations)
- Problèmes de comportement (le chapitre Z de la classification)
Ceci ressemble assez fort aux positions diagnostiques du dictionnaire de la SFMG.
De plus la version 2 de la CISP se dote de critères d’inclusion et d’exclusion
de ses différents items dont voici un exemple ci-après :
S74 Dermatophytoses
Incl. Teignes, infection cutanée mycosique, Onychomycose, Pityriasis versicolor, Teigne tondante, Herpès circiné.
Excl. Monilia, Candida
Définition : Lésions prurigineuses et squameuses à centre pâle avec petites vésicules périphériques,
OU
mise en évidence de dermatophytes en microscopie.
Le lien est évident :
S74 (C) : Lésions prurigineuses et squameuses à centre pâle avec petites vésicules périphériques
SANS
Réalisation d’une mise en évidence de dermatophytes en microscopie.
S74 (D) : Lésions prurigineuses et squameuses à centre pâle avec petites vésicules périphériques,
ET
mise en évidence de dermatophytes en microscopie
Nous aurions ainsi un système rigoureux et performant pour une qualité des soins optimalisée.
Loin d’être exclusifs, les deux systèmes ont avantage à se concilier dans l’intérêt des patients et des praticiens.µ
Auteur du texte :
Dr KAESEMANS Michel, 25 rue Vandenhoven, 1140 Bruxelles
Tél . : 0032.2.242.85.44
Fax. : 0032.2.245.76.67
Email : mkaesemans@honet.be
Bibliographie :
BRAUN RN. Pratique, Clinique et Enseignement de la Médecin Générale. Paris Payot 1979
ROLAND M., JAMOULLE M., DENDEAU B., Approches taxinomiques en médecine de famille. CARE Editions Bruxelles, décembre 1996.
CNGE, Médecine Générale, Concepts et Pratiques. Masson 1996
SFMG Dictionnaire des résultats de consultation en médecine générale