La CISP,
une classification en soins de première ligne et une méthode de traitement de
l’information en médecine ambulatoire
Communication
au Colloque ‘Classifications des patients des secteurs stationnaire et
ambulatoire’, PCS Suisse, Société Suisse pour la Politique la Santé, Berne, 10
novembre 2000
Par Marc
Jamoulle & Michel Roland
Résumé
La genèse de la
CISP, son étonnante adaptation aux exigences de l’informatique médicale, son
usage dans les systèmes de registre et ses limites d’utilisation sont passés en
revue. Le texte sert de support théorique à un exposé plus pragmatique sur la
CISP présenté sous forme visuelle. Les références sont émaillées de nombreux
liens Internet afin de permettre au lecteur une exploration plus détaillée de
la CISP et de ses usages.
Histoire
de l’émergence d’un standard
La Classification Internationale des Soins Primaires
(CISP) est le fruit d'un long cheminement conceptuel. Des médecins généralistes
de tous les continents y ont contribué depuis les années soixante-dix[1].
Les premiers
travaux avaient mené à la publication de l’International Classification of Health
Problems in Primary Care (ICHPPC) en 1975. La version définitive de cette
adaptation de la CIM-8 a été publiée en 1981. La Reason For Encounter
classification (RFEC), l’International Classification of Health Process
(IC-Process-PC), et l’ICHPPC-2-d ont
été réunies en un seul outil et ainsi donné naissance en 1987 à l’ICPC,
traduite en français sous le nom de CISP.
Le Comité International de Classification de la WONCA
(WICC),
auteur de ces outils a poursuivi son travail et en 1998 paraît la deuxième
version, ICPC-2 qui, cette fois, contient des définitions ainsi que des
critères d’inclusion et d’exclusion. La version française vient d’être publiée
avec la nomenclature mise à jour[2].
La version électronique est éditée sous l’acronyme ICPC-2-E en même temps que
sa version française la CISP-2-E, toutes deux librement disponibles sur
Internet[3].
La première version de l’ICPC avait été traduite en 20
langues. L’ICPC-2 est déjà disponible en de nombreux langages, dont le
français, l’allemand, le néerlandais, l’espagnol, le portugais, les langues
nordiques, le japonais et le chinois et est de fait un standard international. Dans
les pays francophones, la CISP et sa méthodologie sont diffusées par le
CISP-Club,
correspondant du WICC.
Incorporée à
l’UMLS[4],
transcodable à la CIM-9, à la CIM-10, aux Read Codes et bientôt à SNOMED-CT[5],
la CISP-2 sert de principe d’ordonnancement de l’information en médecine de famille.
Sa partie « procédures » est incorporée à l’International
Classification of Health Account[6]
de l’OCDE. Les contacts retrouvés entre l’Organisation Mondiale de la Santé et
l’Organisation de la Médecine de Famille, permettent d’espérer que l’ICPC-2 sera
intégrée à la famille des classifications de l’OMS.
La CISP a démontré ses capacités à traiter l'information
médicale de façon dynamique, tant en recherche clinique qu'en organisation du
travail et a permis d'étendre de façon extraordinaire le champ de la
connaissance dans le domaine de la médecine de famille. On ne compte plus les
travaux qu’elle sous-tend et sa bibliographie mise à jour régulièrement est
impressionnante[7].
Un outil
orienté patient adapté à la société de l’information
Orientée vers le patient et traitant de l'ensemble duel patient/médecin,
la CISP permet de collecter les informations qui émergent au premier niveau de
soins et est un moyen d'analyse opérationnelle des activités de santé de base.
Cette classification est centrée sur l'homme et ses
problèmes de santé. Elle est multidimensionnelle puisqu'elle reconnaît la
souffrance biologique mais aussi psychologique et sociale. C’est en effet la
première fois dans l’histoire des classifications médicales que les facteurs
sociaux sont clairement identifiés comme problèmes évoqués par les patients
(chapitre Z)[8].
Elle permet de montrer et d'analyser la réponse des
acteurs producteurs de soins de santé que sont les médecins à la demande de
leurs patients. Fondée sur une vision dynamique du traitement de l'information
elle permet de collecter l'activité par épisodes. Elle pourra donc être utile
au développement d'une informatique médicale de qualité au service des
patients.
Son primum movens a été la recherche en médecine de
famille. Renforcée par l’informatisation des cabinets médicaux, elle est la
grille de référence de la collection d'information nécessaire à la tenue du
dossier médical personnel .
Il s’agit d’une classification, non d’un dictionnaire.
Pour être pleinement opératoire, elle doit être intégrée dans un ensemble
informatisé qui facilite la prise d’informations standardisées et structurées.
C’est ainsi qu’on a vu se développer des terminologies
classifiées comme le LOCAS[9]
(Belgique), l’ICPC-NL et l’ICPC/ICD-NL[10]
(Pays-Bas), l’ICPC Plus[11] (Australie), ENCODE-FM[12]
(Ontario), la CISP-RAMQ[13]
(Québec) qui non seulement permettent le codage transparent pour l’utilisateur
mais, pour les plus récentes, le transcodage automatique à la CIM-9 et à la
CIM-10.
Grâce au développement de ces terminologies
bi-classifiées (CISP et CIM), la CISP permet la captation aisée, le traitement
et l’échange d’information entre différents niveaux de soins
La CISP est donc un outil qui rejoint les nécessités de
la clinique et de la recherche. Les informations médicales standardisées selon
ses règles et notées dans le dossier sont lisibles à la consultation,
accessibles pour la gestion du dossier, utilisables pour l'enseignement et
l'assurance de qualité, transférables vers l'extérieur et analysables pour la
recherche. Une étude récente a montré tout l’intérêt de son utilisation dans un
service d’urgence d’un hôpital psychiatrique[14].
Un
instrument au service de la qualité adapté à la registration continue de la
morbidité
La CISP a fait la preuve de sa pertinence, tant pour
l’analyse de l’activité médicale ponctuelle (« event based ») que
pour son développement dans ce qui fait la spécificité de la médecine générale,
le temps (« episode basede)[15]
et que la santé mentale[16].
Déjà obligatoire dans les dossiers médicaux informatisés
de Norvège et des Pays-Bas, elle est sur le point d’être adoptée par la
Belgique. Par son implantation dans les dossiers médicaux informatisés et grâce
à la standardisation et la structuration de l’information qu’elle permet, elle
est la pierre d’angle de nombreux réseaux d’enregistrement en continu de la
morbidité
Elle forme ainsi la base d’une nouvelle épidémiologie des
soins primaires. A titre d’exemple on citera les innombrables thèses de
troisième cycle générées par le registre de Maastricht[17].
Que ce soit aux Pays-Bas ou en Australie, elle permet le développement de
nouveaux indicateurs de santé, fondement de la politique de santé basée sur la
preuve (« evidence-based medicine ») [18]
[19].
La CISP, un outil d’analyse du couple
offre/demande
Le modèle CISP
est sous-tendu par un centrage permanent sur le malade plutôt que sur le
médecin, sur le problème plutôt que sur le diagnostic, sur l'opérationnalité
plutôt que sur la connaissance, sur le sujet plutôt que sur l'objet, sur
l'écouter autant que sur le voir, sur la globalité plutôt que sur le découpage.
Il s’agit d’un des outils du nouveau paradigme de la médecine, holistique,
simultanément science exacte et science humaine, qui essayerait d'échapper à
une biologie univoquement rationnelle basée sur la simple description
analytique.
La CISP, qui réduit le normal à deux items et le
pathologique à quelques 700 autres a pour but de constituer une classification
valide, simple et reproductible.
Le mirage consisterait à imaginer qu'on peut décrire
l'homme sain et malade en une lettre et deux chiffres, encodés dans un
ordinateur. Comme le remarquait Henri De Caevel, médecin généraliste et
psychanalyste à Tournai, Belgique:
« Le problème n'est pas de vouloir mettre l'homme dans un ordinateur, le
problème, c'est de croire qu'on peut le faire ». Si l'on s'abstient de ce genre
de dérapage, notre outil se révèle utile dans la compréhension partielle de
l'homme qui souffre et la réponse du médecin de famille thérapeute.
Le but d'une classification est évidemment de construire
des catégories, dans lesquelles on peut ranger les patients. Les catégories de
la CISP se définissent par une lettre, deux chiffres et un intitulé.
Une première difficulté provient de la brièveté de l'intitulé;
ceux de la nomenclature abrégée ne comprennent d'ailleurs que moins de 40
caractères.
Devant la variabilité de l'humain et de l'expression de
sa souffrance, les codages de différents codeurs risquent bien d'être fort
différents pour une même situation clinique (validité externe). Des solutions
existent cependant : d'une part une formation rigoureuse à l'utilisation de la
CISP[20],
d'autre part l'élaboration de définitions, et de critères d'inclusion et
d'exclusion qui constitue la grande nouveauté de la CISP-2, et qui améliore non
seulement la validité externe mais aussi la validité interne de l'outil.
La deuxième difficulté est, elle, liée à la nature même
de toute classification, qui opère par ruptures qualitatives, et gomme du même
coup toutes les dimensions du continuum humain. La CISP convient probablement
mieux que la CIM-10 pour aborder le malade plutôt que la maladie, mais sa
nature classificatoire limite son utilisation à une suite de coupures dans la
globalité et la continuité, néanmoins fort utiles pour leur description.
A nouveau le souci est opératoire : il faut parler la
même langue pour décrire, définir et communiquer.
La CISP ne se
présente que comme le principe d’ordonnancement d’un langage commun, fait de
signes standardisés, à usage communicationnel pour les médecins généralistes/de
famille, mais c'est sans doute le premier outil du genre, et c'est déjà là un
apport considérable.
Références
bibliographiques et sites Internet
[1] Pour l’historique des travaux du Comité voir l’article ; Le
comité de classification de la WONCA. 1972-1997 : 25 ans au service de la
médecine de famille édité en plusieurs langues sur le site du WICC à
l’adresse http://www.ulb.ac.be/esp/wicc/history.html
Cet article est aussi publié sous ; Jamoulle M, Roland M. Le comité de classification de la WONCA.
1972-1997 : 25 ans au service de la médecine de famille. Exercer,1998;47: 6-10.
[2] M.Jamoulle, M.Roland,
J.Humbert, JF.Brûlet. (Eds) Traitement de l’information médicale par la
Classification Internationale des Soins Primaires 2ème version (CISP-2),
assorti d’un glossaire de médecine générale, préparé par le Comité
International de Classification de la WONCA.Care Edition, Bruxelles, 2000. Disponible
par le site de Care Editions ; http://docpatient.net/care/souscription.html
[3] Pour télécharger ICPC-2-E ainsi que CISP-2-E, toutes deux disponibles
librement pour usage de recherche, voir le site du WICC et suivre les
indication ‘Download ICPC-2-E’. Les usages commerciaux et institutionnels sont
sujet à accord avec la WONCA
[5] Les travaux de transcodage entre l’ICPC, l’ICD-10 et SNOMED-CT sont
poursuivis par le Centre collaborateur de la WONCA formé entre le Département
de médecine générale de l’Université d’Amsterdam (Prof. Henk Lamberts) et
le Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle, Université de
Newcastle (Dr Nick Booth, membre du bureau de SNOMEDT-CT) voir le site http://www.schin.ncl.ac.uk
[10] ICPC-NL ; terminologie classifiée développée au Pays-bas et en
usage dans tous les logiciels néerlandais de médecine générale. ICPC/ICD-Nl : le même thésaurus
amplifié et transcodé à la CIM-10 en néerlandais et anglais réalisé par le
Prof. Henk Lamberts, Département de médecine générale de l’Université
d’Amsterdam.
[13] CISP-RAMQ (Québec) Terminologie classifiée de 15.000 termes courants
développée dans les années 90 pour la Régie de l’Assurance Maladie du Québec
dans le cadre de l’expérimentation de la carte santé à Rimousky (Québec)
[14]Avi M.,
Description de la demande et évaluation de la gravité en service porte
psychiatrique, mémoire de licence de santé publique, défendu le 18 octobre
2000, Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles. Un résumé de ce
mémoire, présenté aux ateliers 2000 du CISP-Club est publié sur http://www.ulb.ac.be/esp/cisp/ma.html
[15] Lamberts H, Wood M,
Hofman-Okkes IM, (eds.) The International Classification of Primary Care in the
European Community: With a Multi-Language Layer. Oxford University Press,
Oxford, 1993.
[16] Lamberts H, Magruder K,
Kathol RG, Pincus HG, Okkes IM. The classification of mental disorders in
primary care: a guide through a difficult terrain. Int'l J. Psychiatry in
Medicine. 1998;28(2): 159-76.
[17] Metsemakers JF,
Knottnerus JA, van Schendel GJ, Kocken RJ, Limonard CB. Unlocking patients' records in general practice for research, medical
education and quality assurance: the Registration Network Family Practices. Int
J Biomed Comput. 1996 Jul;42(1-2):43-50.
[19] Le projet BEACH, Bettering the Evaluation And Care
of Health développé par le FMRU à Sydney (voir référence 11) collecte en continu de l’information en médecine de
famille. Voir sur le site http://www.fmrc.org.au/beach.htm
