LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES.
Université Libre de Bruxelles.
C’est
en 1978, à la Conférence conjointe OMS-UNICEF à Alma-Ata, que les Ministres de
la Santé de tous les pays du monde ont adopté une Déclaration qui allait faire
date dans l’histoire des soins de santé.
Cette
Conférence constate que :
malgré
des efforts considérables, les pays en développement et certains groupes
défavorisés dans les pays développés ont toujours un niveau de santé
inacceptable,
la
gestion de la santé par les seuls professionnels de la santé est souvent peu
efficace et parfois inappropriée.
l’action
directe sur les causes réelles des maladies importantes et
“ vulnérables ” est indispensable.
La
Déclaration d’Alma-Ata ajoute deux autres facteurs à ceux de la définition
classique de l’OMS (santé liée à des conditions physiques et mentales) :
la
participation : tout individu a un rôle au sein de la société. Il est
normal qu’il participe aussi à l’organisation des soins de santé.
le
caractère multifactoriel de la santé :
développer
le choix de l’individu quant à sa propre santé,
agir
sur les facteurs affectant son bien-être et celui de la communauté.
En
clair, le mode de vie et l’état de santé d’un individu ont des répercussions
sur sa communauté et vice-versa. Toutes les formes de discrimination produites
par une société réduisent la qualité de vie des individus, donc aussi leur état
de santé. Les services de santé doivent intégrer ces deux paramètres s’ils
veulent répondre aux attentes de la population, adapter leurs services
aux conditions locales et augmenter l’efficacité et l’efficience du
système.
Cette
déclaration a des implications sur la manière de concevoir les objectifs, la
structure et l’attitude des services de santé :
à La volonté affichée de décentraliser les
soins, d’en élargir le concept et de les rendre plus participatifs aboutit à un
ensemble de bonnes intentions et de propositions qui vont cependant donner lieu
à de nombreuses interprétations politiques.
Le
contenu de la Déclaration d’Alma-Ata :
Les
soins de santé primaires :
Considérant
la
définition holistique de la santé impliquant la nécessité d’agir sur les causes de maladies,
le
souhait d’une participation active de la communauté dans les processus de décision
la concernant,
la
volonté d’intégrer des objectifs sociaux dans ceux du développement,
l’inadéquation
de la plupart des structures de services de santé, (souvent héritées des pays
plus développés),
les
SSP doivent :
prendre
en compte les conditions économiques et les caractéristiques socioculturelles
et politiques du pays et des communautés
appliquer
les résultats pertinents de la recherche sociale et biomédicale ainsi que de la
recherche sur les services de santé, et sur l'expérience de la santé publique ;
La
Déclaration d’Alma-Ata est donc importante au moins sur deux plans :
au
plan de la santé et des soins de santé, elle développe 5 thèmes :
L’importance
de l’équité dans le domaine de la santé,
La
participation de la communauté dans les diverses étapes du processus de
la prise de décision qui la concerne,
L’approche
multisectorielle des problèmes de santé,
Le
besoin d’adopter et d’utiliser des technologies appropriées.
Le
besoin d’accentuer des activités promotionnelles de la santé.
au
plan des objectifs, la Déclaration définit le :
contenu
minimum des soins de santé primaires :
l’éducation
à la santé, les méthodes appropriées de prévention et de lutte applicables aux
principales pathologies locales,
la
promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles,
l’approvisionnement
suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base,
la
protection maternelle et infantile y compris la planification familiale,
la
vaccination contre les grandes maladies infectieuses,
la
prévention et le contrôle des endémies locales, le traitement des maladies et
des lésions courantes et enfin,
la
fourniture de médicaments essentiels ;
On
notera en passant, que ce contenu minimum ignore l’approche de la santé
mentale, mais ne l’exclut pas (elle est implicite vu la définition de la
santé par l’OMS).
On
peut aussi constater que les objectifs de ce contenu minimum étaient déjà
atteints dans les pays développés.
Dès
lors, le premier échec de cette Déclaration a été qu’elle fût considérée comme
concernant uniquement les pays en développement.
D’autre
part, le choix de l’expression “ soins de santé primaires ” a
été assez mal ressenti et a contribué à en freiner l’application sur le
terrain. Les SSP allaient-ils promouvoir une médecine de bas niveau ? Les objectifs n’étaient-ils applicables
qu’aux services de santé
primaires, c’est-à-dire, aux services de première ligne ?
C’est
le début de nombreuses interprétations, malentendus et débats sur la
signification et la faisabilité de certains objectifs de la Conférence
d’Alma-Ata.
Ces
divergences de vue - parfois alimentées par des intentions politiques - ont affaibli l’impact attendu de cette
Déclaration. Malgré tout, celle-ci conserve le mérite d’avoir initié une
réorientation fondamentale des services de santé pris dans leur globalité.
Ces
divergences et difficultés d’application sur le terrain dérivent aussi, en
partie, de définitions peu normatives des stratégies recommandées évoquées plus
haut.
Une
brève analyse des principaux objectifs et stratégies des SSP - qui paraissent
simples voire même évidents - confirme bien les difficultés d’application. Voyons quelques exemples :
la
recherche de l’équité ,
l’approche
multisectorielle des problèmes de santé,
le
problème besoins - demande / la participation de la communauté.
la
structure modèle des services de santé primaires
A.
- LA RECHERCHE DE L’EQUITé
Tous
les discours sur les services de santé évoquent la recherche de l’équité comme
un des objectifs essentiels des services de santé.
Pourtant,
ce terme est extrêmement vague et souvent confondu avec “ égalité ”.
L’équité
= l’appréciation de ce qui est
due à chacun.
Mais
son application dans le domaine de la santé butte sur de nombreuses questions
préalables.
Quelle
équité ?
équité
en santé
? impossible car elle dépend de la nature, du mode et des conditions de vie
(nombreux facteurs non sanitaires influençant diversement l’individu),
équité
en soins de santé ? Laquelle ? On peut concevoir deux types de
distribution des services de santé :
l’équité
horizontale
= traitements égaux pour les égaux. Tous les individus souffrant de la même
maladie reçoivent les soins en quantité et qualité égales. Cette stratégie
requiert une égalité d’opportunité et d’accès aisé pour tous. Mais
assurer aux citoyens un accès égal aux services de santé entraîne une
distribution irrationnelle et inefficiente de ces services …
l’équité
verticale
= traitements inégaux pour les inégaux. Les individus souffrant de diverses
conditions reçoivent les soins en fonction de la sévérité de leur maladie.
Dans
les deux cas, se pose donc le problème de "l'équité de quoi ?
équité
des dépenses de santé ? :
elle
ne renseigne pas sur la qualité du service fourni
équité
de l'accès aux services de santé ? :
peut
être inefficiente (p.ex. dans les régions très peu peuplées)
équité
dans l'utilisation des services ? :
requiert
la standardisation de la pratique médicale (on est loin du compte)
équité
dans les résultats ? :
la
médecine n’est pas tenue à une obligation de résultat . En outre, la
restauration du statut de santé original peut dépendre d'autres facteurs non
médicaux car les inégalités de l’état de santé ont de nombreuses origines
(causes) telles que le mode de travail, le mode de vie, l’environnement etc…
D’autre
part, les services de santé ont un coût, souvent difficile à supporter
par la collectivité. Le problème majeur des gestionnaires est donc de
rechercher l’équilibre le mieux acceptable entre efficience et équité puisque
des gains d'efficience entraînent une réduction de l'équité alors que
l’amélioration de l'équité se fait au détriment de l'efficience !
On
voit ainsi que la recherche de l’équité n’est contestée par personne au niveau
de la planification sanitaire, mais que son application réelle sur le terrain
est très inégale car elle reste dépendante de l’appréciation
individuelle de cette notion.
B.-
L’APPROCHE MULTISECTORIELLE DE LA SANTE AU NIVEAU DES SSP.
Objectif :
développer une “ politique de santé ” et non plus seulement une
“ politique des services de santé ”.
La
santé étant largement le produit des conditions sociales, économiques,
culturelles et de l'assainissement du milieu, il est logique de planifier des
actions concertées sur l'ensemble de ses déterminants et pas uniquement sur les
seuls services de santé. L’histoire du développement sanitaire des européens,
par exemple, le démontre aisément.
Il
y a donc réellement un besoin de développer cette approche aussi bien dans les
services publics de santé que dans les programmes de coopération.
Toutefois,
les SSP des pays en développement en particulier, sont-ils armés pour ce
faire ?
On
peut en douter car les services de première ligne disposent rarement des
compétences pour coordonner l’ensemble des actions de promotion sanitaire
telles que l’éducation, l’assainissement, l’hydraulique, l’habitat, les
cultures etc… À cette
multiplicité de partenaires potentiels, il faut encore ajouter la participation
active de la communauté concernée. Mais la communauté est, elle-même, souvent
incompétente pour apprécier, discuter, et juger. Elle est compétente pour
exprimer ce qu’elle souhaite, elle ne l’est plus nécessairement pour définir
les voies et moyens pour atteindre la satisfaction de ses besoins.
C. - Le
concept participatif des SSP.
La
participation de la communauté à la prise de décision est gage de
l’acceptabilité des projets envisagés et d’une meilleure pertinence dans
l’organisation des soins de santé de première ligne.
Mais
ici encore, la participation a été comprise de diverses manières :
la
participation est généralement mieux comprise et appliquée par des ONG,
parfois,
la participation se borne à quelques réunions périodiques plus ou moins
informelles,
la
plupart du temps, et dans de nombreux pays, la participation a été appliquée
sous sa forme la plus simple : participation financière de la population
au coût du service de santé !
D.
- L’EQUATION “ DEMANDE – BESOINS ” DE SOINS DE SANTE .
La
demande
un
“ problème de santé ” n’est pas nécessairement un “ problème de
maladie ”. La maladie est une rupture avec un état antérieur. Elle est
donc plutôt la cause d’un problème de santé.
s’attaquer
à la maladie ne signifie pas ipso facto résoudre un problème de santé. (voir 3e
âge : apprendre à vivre avec les infirmités inévitables)
un
“ problème de santé ” englobe donc les souffrances individuelles
et les conséquences sociales pour la communauté.
chaque
individu (ou communauté) perçoit la santé ou un problème de santé de manière
différente. Ces perceptions différentes (demandes) entraînent des
“ besoins ” et des “ réponses ” (offre) différents : c’est la “ culture
sanitaire ”.
le
déficit de santé (réel ou potentiel) suscite une souffrance, c’est-à-dire un
mal être physique ou mental, individuel ou collectif qui sera fonction de la
nature, de la culture sanitaire et de facteurs socio-économiques.
cette
souffrance, individuelle ou collective entraîne l’expression d’une
“ demande ” visant à soulager cette souffrance.
Les
besoins
le
besoin est une exigence de la nature (ex : boire) ou de la société
(ex : s’instruire). Selon la nature des besoins, leur satisfaction exige
des biens matériels ou immatériels (services)
le
besoin provoque une raison d’agir pour le satisfaire mais, vu la variété quasi
illimitée des besoins, et la rareté des ressources, l’individu (comme la
collectivité) doit classer la satisfaction de ces besoins selon un ordre de
priorité. Dans le domaine de la santé, la culture sanitaire va jouer ici un
rôle important dans l’expression du besoin ressenti, c’est-à-dire la demande.
en
matière de santé publique, l’expression “ besoins de santé ” ou
“ besoins en soins de santé ” ne correspond pas nécessairement à la
demande exprimée par la population.
En
fait, on peut y distinguer 4 types de besoins de santé :
le
besoin normatif : ce que les experts définissent comme le niveau
de santé souhaitable,
le
besoin comparatif : quand une communauté ne reçoit pas les mêmes
soins qu’une autre communauté ayant les mêmes caractéristiques de santé
le
besoin ressenti : lorsqu’un individu ou une collectivité
souhaite une amélioration de ses conditions
de vie, et enfin,
le
besoin exprimé, c’est-à-dire, la demande.
On
peut donc constater qu’en matière de santé publique, les besoins normatifs et
comparatifs sont le fait d’experts et qu’ils sont toujours plus grands que les
besoins ressentis ou exprimés. Par ailleurs, le besoin normatif est évalué par
rapport à l’existence de moyens pour l’atteindre ou pour le conserver. Le
niveau de santé “ normal ” est ainsi déterminé par l’existence et la
disponibilité de moyens permettant de l’atteindre. ! Le besoin de
santé est ainsi défini non par le demandeur, mais par l’expert médical ou de
santé publique !
la
planification sanitaire classique vise à répondre à la demande de la
population en fonction des besoins définis par l’expert. On aboutit
ainsi à une situation ambiguë puisque l’importance et la qualité de la
coïncidence entre la demande et la définition des besoins varient selon les
milieux et le temps !
à
défaut d’empathie réelle et de dialogue avec la population, la planification sanitaire
“ up-down ” aboutit à des
solutions inadéquates qui ne s’identifient pas totalement à la souffrance
exprimées par une communauté. On comprend pourquoi les SSP ont beaucoup insisté
sur l’implication de la communauté dans la fixation des objectifs de l’offre
de soins.
L’offre
de soins est donc conditionnée partiellement par la demande et par les besoins
définis mais aussi par l’environnement de l’individu ou de la communauté
considérée et surtout, par les moyens disponibles.
La
combinaison “ demande - besoins définis
- offre réelle de soins ” peut ainsi présenter 7 situations (dont
plusieurs co-existent) :
(1) la
demande est déclarée “ irrationnelle ” et n’est pas satisfaite ;
(2)
les besoins ont été identifiés mais ils restent sans offre de services ;
(3) l’offre
n’est pas pertinente ni pour la demande ni pour les besoins ;
(4) la
demande est satisfaite, mais ne correspond pas à un besoin ;
(5)
l’offre correspond à un besoin mais pas à une demande ;
(6)
la demande correspond à un besoin mais reste sans offre de service ;
(7)
l’adéquation est complète entre la demande, les besoins définis et l’offre de
soins.
Résumé :
La
demande est déterminée par la souffrance mais aussi par la culture sanitaire de
la communauté,
Les
besoins sont définis par les experts comme un ensemble de soins à utiliser de
manière optimale. Ils varient en fonction de la technologie et des moyens
disponibles.
L’offre
est guidée par une logique de type commercial (capacité de payer ou de financer
le service).
E.1.
Utilisation de l’offre.
C’est
la coïncidence de la demande et de l’offre qui va déterminer le degré
d’utilisation du service disponible. Mais d’autres facteurs entrent également
en jeu :
la
culture sanitaire (voir plus haut)
l’accessibilité
géographique, économique et temporelle,
l’acceptabilité
aux plans psychologique et culturel.
Ces
deux derniers aspects sont déterminants dans le taux d’utilisation des services
de santé, en particulier de première ligne.
E.2.
Les qualités de l’offre de soins.
La
qualité des soins ne se mesure pas seulement en termes de caractéristiques
techniques. Les soins doivent être dispensés avec, au moins, quatre
caractéristiques interdépendantes : continus, intégrés,
globaux et efficaces.
Continus :
Les
soins continus supposent une prise en charge de l’individu jusqu’à la
fin de l’épisode de la maladie qui a suscité la demande.
Cette
continuité améliore l’information du soignant, augmente l’efficacité du
traitement et donne des indications pour entreprendre des activités préventives
et éducatives pertinentes.
Intégrés :
Chaque
membre du personnel doit intégrer, dans son comportement vis-à-vis du malade,
et à chaque moment, la meilleure combinaison de soins (curatifs, préventifs,
promotionnels, de réhabilitation) et ce, en fonction des besoins et des
risques.
Globaux :
Les
solutions de soins proposées doivent prendre en compte les différents aspects
du problème du malade (ses préoccupations individuelles, le contexte
communautaire et familial). Ceci est particulièrement évident pour les maladies
à composantes psychologiques. Cette relation d’empathie implique la
disponibilité du personnel soignant et sa bonne connaissance de l’individu et
de son milieu social.
Efficaces :
L’efficacité
est le rapport entre le résultat obtenu et l’objectif fixé. Ne nécessite pas
beaucoup d’explication.
Ces
caractéristiques qualitatives sont interdépendantes : sans globalité des
soins, la continuité est compromise et sans intégration des soins la globalité
et la continuité sont fortement réduites.
F. - Les
caractéristiques de services de santé PRIMAIRES:
Ils
doivent être décentralisés, permanents et polyvalents.
Décentralisés :
C’est-à-dire
le plus proche possible de la population au plan géographique. Cette
décentralisation améliore l’accessibilité mais elle a des limites :
limites
économiques : la démultiplication des équipements et la multiplication des
personnels sont coûteuses et souvent non justifiables,
limites
techniques : il y a une balance à maintenir entre la masse critique des
patients et des pathologies pour maintenir la compétence des personnels.
Permanents :
Les
services de soins curatifs doivent être accessibles tous les jours.
Polyvalents
Le
service doit pouvoir fournir les soins décrits plus haut et prendre en charge
tous les problèmes présentés par la population. Il les prend en charge soit
directement, soit en référant à un niveau supérieur adéquat.
Cette
dernière caractéristique pose le problème de la hiérarchie des niveaux
opérationnels des services de santé.
G. Les niveaux opérationnels du service de santé.
Le
premier échelon :
Le
niveau périphérique est la porte d’entrée du système de santé. Il doit avoir la
capacité de délivrer des soins efficaces, globaux, continus et intégrés, soit
par des médecins soit par des auxiliaires.
Ce
premier échelon est adéquat s’il s’agit d’un ensemble de services
décentralisés (les plus proches de la population, même en milieu urbain),
capable de fournir, directement ou par référence, des soins de santé à
tous les individus d’une communauté.
Depuis
Alma-Ata, cet échelon implique aussi la participation effective de la
communauté dans la gestion du centre, et son intégration dans le
développement multisectoriel.
Le
deuxième échelon :
L’hôpital
de district, (premier niveau de référence), est complémentaire du
premier échelon. Il assure la continuité des soins curatifs aux malades qui ne
peuvent pas être traités ambulatoirement ou qui requièrent des techniques non
disponibles au 1er échelon. L’hôpital de district n’est donc pas
une entité indépendante mais bien une partie d’un système intégré.
Les
3e et 4e niveaux :
Selon
les pays, on rencontre des hôpitaux régionaux et un hôpital central,
généralement universitaire.
Enfin,
le système tout entier est intégré si :
toutes
les situations pathologiques peuvent être couvertes par l’un des niveaux
chaque
niveau du système a un rôle spécifique, sans chevauchement ni double
emploi, ni rupture dans la continuité des soins.
Le
niveau (l’élément) le plus apte doit être utilisé en fonction de chaque
problème. Chaque étage du système ne se distingue pas par un niveau
(ou une qualité) de soins différent mais par des fonctions différentes.
En
résumé,
l’organisation
des SSP :
Vise
à résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté, en
assurant l’intégration des services et,
Fait
intervenir de manière coordonnée, le secteur de la santé et tous les secteurs
et domaines connexes du développement national et communautaire,
Favorise
le mieux possible l'auto-responsabilité de la collectivité et des
individus et leur participation à la planification, à l'organisation, au
fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires.
Le
fonctionnement des SSP utilise le plus largement possible les ressources
locales, nationales et autres, et favorise l'aptitude des collectivités à
participer.
Requiert
le soutien d’un système de recours intégré et fonctionnel, selon la
gravité des problèmes rencontrés.
Utilise,
tant à l'échelon local qu'à celui des services de recours, des technologies
appropriées et acceptables et des personnels de santé (médecins,
infirmières, sages-femmes, auxiliaires et agents communautaires) et, s'il y a
lieu, des praticiens traditionnels. Ces
personnels doivent être préparés socialement et techniquement à travailler
en équipe et à répondre aux besoins de santé exprimés par la
collectivité même s’ils sont parfois considérés comme
“ irrationnels ” par les experts.