NOM - SURNAME: ........................................

Prénom - First name: ........................................

Les deux questions suivantes nous permettront de déterminer votre statut de membre (ordinaire ou "junior") - The two following questions will allow us to fix your membership status (ordinary or 'junior').

Date de naissance - Date of birth: ........................................

Êtes-vous actuellement étudiant à temps plein dans une institution de rang universitaire? - Are you currently a full time student in an academic institution? oui - yes / non - no

Dernier diplôme (institution, année, intitulé exact - dans la langue d'origine) - Last diploma (institution, year, exact title - in the original language):

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........................................

Emploi actuel (institution, intitulé exact - dans la langue d'origine) - Current occupation (institution, exact title - in the original language):

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........................................

Adresse (privée ou professionnelle, selon votre préférence) - Address (private or professional, as you prefer):

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........................................

Téléphone - Telephone: ........................................

Fax: ........................................

e-mail: ........................................

J'accepte que ces données soient mentionnées sur le site web de l'AIP. - I agree to the mention of these data on the website of the AIP.

DATE ........................................

SIGNATURE ........................................